CirrhoCare i COVID-19: En pilotstudie, fjärrövervakning, hemövervakningsstudie i avancerad cirros

Den nuvarande Covid-pandemin har krävt en ovanlig allokering av sjukvårdsresurser som oundvikligen negativt påverkar resurser som är tillgängliga för att ta hand om patienter med kroniska sjukdomar inklusive leversjukdom. Detta är mest markant hos dem med akut "dekompensation" av cirros, nämligen den betydande undergruppen av patienter som utvecklar en snabb försämring av leverfunktionen och många komplikationer inklusive vätskeöverbelastning, förvirring (encefalopati), njurdysfunktion och gastrointestinala blödningar.[Jalan et al, J Hepatol 2015; Moreau R et al, Gastroenterology 2013] Dessa patienter kräver normalt en regelbunden klinisk bedömning (var 1-2 vecka) och även när de skrivs ut efter en nyligen inlagd sjukhus, har återinläggningsfrekvensen närmar sig 40 % på 8 veckor.[Moranda et al, J Hepatol, 2013] Det nuvarande ouppfyllda behovet är att inleda regelbunden kontakt med patienten, för att undvika ytterligare nya komplikationer från cirrosutveckling och sjukhusinläggning, samtidigt som man undviker nosokomial (relaterad hälsovårdsmiljö) infektion med Covid 19 genom vanlig öppenvård , schemalagd kontakt. [Tapper EB et al, J Hepatol 2020]

Vi föreslår att tillhandahålla ett fjärrstyrningssystem för cirrosvård, vilket kommer att inkludera fjärrinhämtning av viktiga vitala tecken som hjärtfrekvens, hjärtfrekvensvariabilitet, blodtryck, fysisk aktivitet och sömnstatus (genom bärbar teknologi), vikt och bedömning av högre mental funktion (smartphone-appbaserade verktyg), som alla är nyckelmått som störs när skrumplever dekompenseras. Genom att effektivt sammanställa dessa data och länka dessa till ett effektivt kliniskt arbetsflöde baserat på en plattform skapad för smartphones och kliniska användargränssnitt, kommer det att underlätta förbättrade telemedicinska "konsultationer" av vårdgivare. Detta är ett nytt tillvägagångssätt som i denna patientkohort, vilket kommer att möjliggöra tidig upptäckt av tecken på komplikationer och snabb triaging av patienter som behöver tidig direkt klinisk granskning, vid en tidpunkt då detta är en begränsad resurs. Vår lösning kommer att hjälpa till att prioritera vården och samtidigt begränsa risken för covid-19-infektionsexponering, och även anpassa detta till en enskild patients behov och sjukdom, vilket gör detta mer acceptabelt och bekvämt för patienterna. På längre sikt kommer kostnadsbesparingar att uppstå genom effektivare och strömlinjeformade direktkontakter i öppenvården, samtidigt som alla patienter får den prioritet och regelbundna vårdinsats de behöver.

Detta är en studie med ett enda centrum vid Royal Free London trust. Detta är en tertiär leverenhet med betydande erfarenhet av att genomföra kliniska prövningar av dekompenserad cirros. Denna pilotstudie har redan rekryterat 20 cirrospatienter med en känd historia av dekompensation och 20 samtidiga kontroller. Potentiella deltagare identifierades av PI och/eller kliniska stipendiater på studieloggen, med hjälp av befintliga kliniklistor och slutenvårds- och utskrivningslistor. Individerna har övervakats med hjälp av en bärbar armbandsur, med tillhörande smarta vågar och blodtrycksmanschett, tillsammans med en smartphone-applikation (inklusive ekonomisk smartphone för dessa patienter om den inte är tillgänglig), för att underlätta hemövervakning. För närvarande utförs en interimsanalys av insamlad data för att bedöma säkerhet och engagemang.

Rutinmässiga laboratoriedata samlades in under de föregående 7 dagarna som en del av standard klinisk bedömning före rekrytering. Data inkluderade lever- och njurfunktionstester och fullt blodvärde. Data loggas i patienthistoriska data på Cirrhocare-appen.

Alla studiespecifika procedurer som deltagaren har genomfört hemma vidarebefordrades personligen under ett första studiebesöksmöte för att säkerställa att all utrustning fungerade, hade synkats för att fungera korrekt och att deltagaren kunde använda både de bärbara enheterna och Cirrhocare App. Utredaren försåg också deltagaren (och eventuell vårdare) med skriftliga instruktioner men även en inspelad användarhandledningsvideo på appen. Efter patientens samtycke, appinstallation och Cirrhocare Healthkit synkroniseras med patientens (eller studien tillhandahållna) telefon, och de efterföljande patientutbildningsstegen, utförde deltagaren, under överinseende, de appbaserade bastesterna som beskrivs nedan.

Efter baslinjebesöket (besök 1) som listas ovan, fick deltagarna utbildning i användningen av sina bärbara enheter, användningen av Cirrhocare-appen och de aviseringar de borde förvänta sig att få, såsom påminnelser om de dagliga mätningarna som krävs.

Varje dag, måndag-fredag, mellan 09.00-11.00, förväntades deltagarna utföra följande mätningar:

HRV- enligt anvisningarna vid baslinjebesöket och efter en kort tids vila när du sitter stilla. Detta utfördes på Withings move EKG-klocka efter en uppmaning i appen, som fångade deras EKG och kommunicerade detta till ett dedikerat moln som lagrar dagliga inspelningar. EKG-infångningen upprepades som steg för att registrera 5 minuters totala EKG-avläsningar, som behövs för en noggrann utvärdering av daglig HRV. Om deltagaren misslyckades eller inte kunde slutföra uppgiften varje dag efter att ha blivit uppmanad av appen, fick de påminnelser på sin klocka och telefon om behovet av denna viktiga datafångst. Om deltagaren mådde dåligt och därför kände sig oförmögen att utföra testet, fick de ytterligare en uppmaning att ange eventuella symptom för att meddelas utredarteamet.

BP-mätningsdeltagare följde appprompten för att starta BP-registreringar med den medföljande Withings-manschetten. De följde en guide (videoklipp på appen) som visade placeringen av BP-manschetten på vänster arm och när man skulle börja mäta. Registreringen av BP sker automatiskt genom appen och avläsningarna som liknar HRV, lagras på ett moln efter att de har integrerats i appen.

Viktmätning - Efter ovanstående uppmanades deltagaren att bedöma sin vikt på den medföljande Withings-vågen. De vägde sig med bara fötter på vågen och med idealiskt begränsade löst sittande kläder för att standardisera de dagliga måtten.

Information om välbefinnande: Deltagarna uppmanades sedan att ange sin känsla av välbefinnande, med rullgardinsmenyuppmaningar (trött, frisk, sjuk, etc.) och möjlighet att ange specifika symptom och att begära en ytterligare kontakt.

Om deltagarna hade slutfört ovanstående uppgifter, uppmanades de sedan klockan 20.00 att registrera sitt dagliga mat- och vätskeintag genom rullgardinsmenyer som uppmanades av appen för enkelhets skull.

Deltagaren uppmanades också efter morgonmätningarna att tillämpa Stroop-testet för encefalopati som visades för dem vid besök 1. Appen guidar dem genom slutförandet av uppgiften, som involverar namngivning av djur, och skickar sedan informationen när uppgiften är klar till molnet.

För alla mätningar och Stroop-testet fick deltagaren en bekräftelse från appen för att bekräfta att deras data hade loggats korrekt.

Utöver de uppgifter som kräver direkt deltagande engagemang, registrerade Withings Move-klockan även daglig aktivitet som steg, inklusive om detta inkluderade vertikal stigning (trappor) och även sömnmönster (dag/natt/REM-sömn, etc.). Dessa data samlades in automatiskt, vilket deltagaren är medveten om vid tidpunkten för samtycke och hjälper till att informera om funktionsstatus samt utvecklingen av tecken på encefalopati (dvs ökad sömn eller inaktivitet under dagen).

Baserat på dagliga uppgifter från deltagare inklusive mätdata samt mat/vätska/sömn och aktivitetsdata, kan läkarens utredare ha begärt ett telefonsamtal eller fråga deltagaren om ytterligare information. Till exempel, om deltagaren rapporterade nya symtom på hosta eller urinvägssymtom och har en minskning av HRV eller blodtryck, kan läkaren ha uppmanat deltagaren att kontrollera sin temperatur med en pannremstermometer (levereras även till deltagarna). Ett annat sådant exempel kan inkludera en kontroll av encefalopati baserat på minskad dagaktivitet eller ökad sömn eller dålig Stroop-testprestanda, vilket föranleder ytterligare en telekonsultation.

Läkare använde också utdata som samlades av appen från varje deltagare för att mäta behovet av ytterligare kontakt via textmeddelanden eller telefon utöver de vanliga schemalagda besöken nedan.

Telekonsultationer planerades rutinmässigt till vecka 4 och vecka 8 (+/- 5 dagar), vilket historiskt sett skulle ha varit möten ansikte mot ansikte före COVID 19.

De inkluderade bedömningar av patientens symtom, tillstånd av encefalopati (baserat på samtal och djurnamnstester) och bedömning av kost och funktionsstatus. Dessutom gjordes rutinmässiga schemalagda blodprover under veckan före telefonkliniken för att informera om förändringar i rutinmässig klinisk vård/behandling. Dessa inkluderade fullt blodvärde, lever- och njurfunktionstester och protrombintid/INR; C-reaktivt protein och N-terminal BNP.

Deltagarna fyllde också i sitt frågeformulär om användbarhet i Cirrhocare-appen vid tidpunkten för dessa telefonkontakter, och denna information lades till i alla läkares inlägg om patienters livskvalitet, vilket framgår av frågor under konsultationen.

Vecka 12 innebar en konsultation ansikte mot ansikte för att bedöma klinisk status genom historia och klinisk undersökning (dvs. HE, bedömning av ascites och ödem, gulsot, etc) och allmänna symtom som en del av ett rutinmässigt kliniskt besök för sådana patienter. Patientens HRV, hjärtfrekvens, BP och vikt bedömdes på nytt på kliniken och registrerades som de uppmätta variablerna i studieslutet. Patienter skickades också för rutinmässigt blodprov efter utnämningen och detta inkluderade; fullt blodvärde, lever- och njurfunktionstester och protrombintid/INR; C-reaktivt protein och N-terminal BNP. Resultaten från dessa rutinblod kommer att användas för bedömning av deras kliniska poäng vid den tidpunkten, för att återspegla deras leverdekompensationsstatus, nämligen MELD- och EF-CLIF AD-poäng, som är nödvändigt för klinisk standardbedömning.

Under detta klinikbesök fylldes också i ett frågeformulär om användbarhet från Cirrhocare App för deltagare och även ett frågeformulär om livskvalitet.

Om patienten behöver sitt rutinmässiga ultraljud för levercancerscreening under den 3-4 månaders tidsperiod då de deltar i studien (som görs en gång var sjätte månad som standard), kommer även detta att bokas rutinmässigt. På liknande sätt genomgår de flesta patienter rutinmässig endoskopisk undersökning för esofagusvaricer varje år om de har en avancerad sjukdom. Om deras screeningendoskopi faller inom tidsramen för deras inkludering i studien kommer även detta att bokas in rutinmässigt. Data från dessa tester krävs inte specifikt för studien.

När deltagarna övervakas förutses det att vissa kommer att få händelser som ökad leverencefalopati (HE) eller ny infektion, eftersom dessa är förväntade händelser hos alla patienter med dekompenserad cirros. Om deras övervakning tyder på att en händelse kan vara mer sannolikt genom till exempel förändringar i aktivitetsstatus (debut av HE) eller ökad hjärtfrekvens och fallande blodtryck (potentiell sepsis), kan utredaren välja att kontakta deltagaren för mer information och föreslå några råd genom ett extra telefonsamtal. Resultatet av en sådan kontakt kan utlösa ett behov av ytterligare blodprov eller till och med sjukhusutvärdering ansikte mot ansikte, vilket indikeras av det kliniska behovet och individuella patientförhållanden.

Denna covid-19-finansierade pilotstudie syftar till att utvärdera tidig bedömning av användbarheten och genomförbarheten av hemövervakning i denna avancerade cirrospopulation. Vi planerar inte att ha ytterligare studierelaterade besök efter 3 månader, även om patientdata om mortalitet efter 3 månader och 6 månader kommer att samlas in för efterföljande rapporteringsändamål.

Efter det sista studiebesöket efter 12 veckor kommer patienterna att återgå till rutinschemalagd teleklinikuppföljning eller personliga granskningar baserat på kliniska indikationer (t.ex. krav på ascitesdränering), med intervaller på cirka 4-8 veckor.