专用配方肠内营养神经功能障碍患者的健康、经济分析和临床方面。 Nissen 胃底折叠术在胃食管反流治疗中的作用

营养困难在患有严重运动和智力障碍 (SMID) 的儿童中很常见，并且可能与营养不良、生长困难、微量营养素缺乏、骨质减少和营养合并症有关。 在患有 SMID 的儿童中，神经系统疾病可分为两大类：进行性和非进行性神经障碍。 进行性神经系统疾病的特点是功能进行性衰退，可能会持续多年和数十年，或者在数周和数月内发生得更快。 此类疾病包括线粒体疾病、肌病、仅涉及脊髓的疾病或神经肌肉疾病，并且可能有终生病程。 另一方面，非进行性神经系统疾病显然不具有疾病进展的特征，如最常见的情况，即婴儿脑瘫 (ICP)。

进行性和非进行性神经系统疾病都以中枢神经系统或神经肌肉疾病受累后的营养困难为特征。 在患有这两种情况的患者中，口腔运动功能障碍（涉及舌头、下巴或整个嘴巴）会导致进食问题的发展。

此外，这些儿童的胃肠道紊乱反映了中枢神经系统和肠神经系统之间的相互作用。

2017年，ESPGHAN发布了神经系统疾病患儿营养管理的具体指南。 这些指南提到了以下五个警告信号（“红旗”），用于识别神经功能障碍儿童的营养问题：(1) 营养不良的体征（褥疮皮肤问题、外周循环不良），(2) Z 岁体重-得分 <-2，(3) 三头肌皮褶厚度 <10th 百分位草料和性别，(4) 上臂中部脂肪或肌肉面积 <10thcentile 和 (5) 体重下降和/或无法茁壮成长。

指南还建议不要仅根据体重和身高来限制营养状况评估，还建议在无法测量身高时评估膝高或胫骨长度、通过皮褶厚度评估脂肪量、通过 DXA 扫描评估 BMD 以及微量营养素状况.

营养不良是 SMID 儿童的一个相关问题，据报道患病率为 46%-90%，病因是多因素的，包括饮食摄入不足；胃食管反流病 (GERD)；便秘;潜在的神经功能障碍和相关药物，包括抗癫痫药物。 更详细地说，患有 SMID 儿童的 GERD 是一种被充分描述的现象，患病率高达 70%，并可能导致吸入性肺炎和致命后果。 在这些患者中，GERD 的发生是由于食管和下食管括约肌 (LOS) 的运动受损，导致胃内容物逆行反流进入食管。

除了导致胃排空延迟和食管运动改变的潜在神经损伤外，还涉及其他几个因素，例如脊柱侧凸继发的腹压增加、便秘和腹部肌肉组织痉挛。 正如 ESPGHAN 所建议的那样，应考虑采用多种诊断程序来客观地研究患有神经功能障碍 (NI) 的儿童的 GERD，例如上消化道内窥镜检查和/或食管 pH 值或 pH/多通道腔内阻抗监测。 由于 GERD 非常普遍，考虑使用 PPI 进行短期试验可能是有用的：这些药物应被视为一线治疗，而由于疗效较弱和副作用发生率较高，促动力药物的使用应受到限制。

有几种治疗 GERD 的方法，包括含有乳清蛋白的肠内混合物；也可以进行手术治疗（根据 Nissen，NF 的胃底折叠术）。

只有在旨在增加营养摄入以降低营养不良风险的其他策略失败后，才应考虑肠内营养。 NI患儿最好通过胃造口喂养管提供长期营养支持，胃造口术保留用于肠内喂养预计持续六周以上的病例），或增加体重、改善整体健康状况和减少进食神经功能障碍儿童的时间。 照料者可能同样对生活质量产生有益影响。 剖腹手术、腹腔镜检查或内窥镜检查均可用于放置胃造口管，其中经皮内窥镜胃造口术 (PEG) 是目前最受青睐的手术。 然而，管放置存在多种风险，包括感染、穿孔、出血、管移位/脱位、肠瘘和梗阻。 随着时间的推移，胃造口管的存在可能会导致发展或发展为更严重的 GERD。

对于已经进行胃造口术的患者，另一个可行的选择是通过胃造口术本身放置空肠管。 然而，由于这些管子可以迁移回胃或可能导致管阻塞或机械故障，因此需要仔细监测空肠管。 此外，只有不能使用其他形式的肠内喂养的患者才应考虑使用空肠管，例如反复呕吐和/或管饲相关的误吸、严重的胃食管反流和胃轻瘫。 在使用通过 PEG 联合胃减压和同步空肠营养后，发现了良好的临床结果。

独立于所使用的策略（管饲、PEG 或 PEJ），有几种配方可供选择，大多数提供 1-2 kcal/ml，有或没有纤维。

ESPGHAN 建议指出，对于 1 岁以上的 NI 儿童，应使用含纤维的标准（1.0 kcal/mL）适合年龄的聚合配方奶粉，在体积耐受性差的情况下应使用含纤维的高能量密度配方奶粉（1.5 kcal/mL）和母乳、标准婴儿配方奶粉或临床上针对婴儿使用的营养丰富的婴儿肠内配方奶粉。 此外，推荐采用低脂肪、低热量、高纤维和富含微量营养素的配方奶粉，用于维持不能活动儿童营养康复后的肠内管饲；并在患有 NI 的儿童出现胃食管反流、呕吐和干呕的情况下试用基于乳清的配方奶粉。

胃排空延迟的患者可以从基于乳清的配方中获得有益效果，其基于比基于酪蛋白的配方更快速的排空。 此外，一些种群可能优先接受水解而不是完整的蛋白质。 据报道，通过使用基于肽的 100% 乳清蛋白配方可以提高喂养耐受性，以及类似的其他有益效果，例如增加满足营养需求的依从性以及减少继发于呕吐和误吸的胃肠道并发症。 患有胃肠道疾病（包括胰腺功能不全或吸收不良）的患者应优先接受以肽为基础的饮食治疗，这对于在没有明确诊断胃肠道损伤的情况下发育迟缓的儿童也可能有用。

NI 儿童 GERD 的医疗管理历来因依从性低而受累，导致广泛使用手术治疗，如 Nissens、Thal、Toupet 或 Belsey 胃底折叠术以缓解反流。 胃底折叠手术是通过将胃底包裹在胃食管交界处来进行的，因此为胃酸反流创造了一个额外的屏障：更详细地说，该手术涉及食管裂孔疝的矫正、食管腹内部分的延长，以及脚部收紧，因此增加了 LOS 水平的压力。 根据手术范围的不同，胃底折叠术可提供全 360° 包裹和部分 180° 包裹。 然而，胃底折叠术还有其他后果，例如增加迷走神经损伤的风险，这反过来会引起呕吐反射，或促进继发于腹压增加或手术本身的癫痫发作或肺部疾病。 其他与手术相关的并发症包括胃胀气综合征、胃调节受损、胃过敏、胃快速排空（或“倾倒综合征”）、干呕或吞咽困难。 此外，由于 NI 儿童通常有其他潜在疾病，如癫痫或脊柱侧弯，应考虑任何抗反流干预失败的风险：在这些儿童中，胃底折叠术的失败率很高，高达 40%，并且显着发病率和死亡率，死亡率为 1% 至 3%。 大约 12% 至 30% 的 NI 患儿在胃底折叠术后可能会持续反流，并且几乎三分之二 (59%) 接受治疗的患儿会出现术后并发症。

因此，ESPGHAN 建议仅在 GERD 优化药物治疗失败后才应考虑对患有 NI 的儿童进行胃底折叠术也就不足为奇了。 事实上，对于确诊的 GERD 患儿，尽管进行了充分的药物治疗但临床症状没有改善，或者需要较长的治疗时间，药物治疗不依从，或者危及生命的儿童，通过抗反流手术可以获得有益效果。 GERD的并发症。 在药物治疗失败后，手术最有可能对患有哮喘、反复吸入或其他 GERD 相关呼吸系统并发症的儿童有益。 如果药物治疗达到了控制症状的目标，那么抗反流手术应该没有额外的好处，这也是由于上述风险。

治疗的选择基于可能因患者而异的临床考虑。 ESPGHAN 指南建议对可能的原因进行仔细诊断，并将营养适应和治疗（质子泵抑制剂，PPI）作为一线方法，仅在药物治疗/营养失败的情况下才考虑 Nissen 手术。

总之，神经功能障碍儿童的临床管理可能会有所不同。

如图所示，通过特定配方进行的肠内营养似乎具有良好的耐受性，并且似乎可以减少神经功能受损儿童的胃肠道 (GI) 不耐受。 从文献中可以说，从临床的角度来看，基于乳清蛋白的肠内营养可以被认为是 NF 的有效替代品，不仅可以减少胃肠道不耐受症状的发生率，还可以减少进一步健康干预的需要。

尽管有这些发现，但文献中没有关于特殊公式和 Nissen 胃底折叠术之间比较的数据，本研究的主要目的是填补这一证据的空白。

根据证据表明，从完整的蛋白质肠内喂养改为 100% 乳清、基于肽的配方奶粉提高了喂养耐受性，基于肽的配方奶粉可以与 NF 分开的假设证明是分析的下一步这些产品。 这样，就这些产品的耐受性、实用性、适用性和安全性而言，评估不同配方对 NF 的作用可能很有用。

本研究被设计为单中心、回顾性观察（队列）研究，旨在对接受 NF 手术的患者和接受基于乳清蛋白的肠内营养治疗的患者进行医疗保健成本分析。

通过执行此成本分析，可以评估肠内营养和继发性患者进行 Nissen 胃底折叠术的最佳时机，可以描述和量化资源消耗以及与不同类型的胃肠道疾病相关的胃肠道疾病的发生公式。