Saúde, Análise Econômica e Aspectos Clínicos de Pacientes com Deficiência Neurológica em Nutrição Enteral com Fórmula Dedicada. O Papel da Fundoplicatura de Nissen no Tratamento do Refluxo Gastroesofágico

Dificuldades nutricionais são comuns em crianças com deficiência motora e intelectual grave (SMID) e podem estar associadas à desnutrição, dificuldades de crescimento, deficiências de micronutrientes, osteopenia e comorbidades nutricionais. Em crianças com SMID, os distúrbios neurológicos podem ser divididos em duas categorias principais: neuroincapacidades progressivas e não progressivas. Os distúrbios neurológicos progressivos apresentam um declínio progressivo do funcionamento, que pode ocorrer ao longo de muitos anos e décadas, ou mais rapidamente ao longo de semanas e meses. Tais distúrbios incluem distúrbios mitocondriais, miopatias, distúrbios envolvendo apenas a medula espinhal ou distúrbios neuromusculares e provavelmente têm um curso vitalício. Por outro lado, os distúrbios neurológicos não progressivos aparentemente não caracterizam uma progressão da doença, como visto na condição mais comum, a paralisia cerebral infantil (PIC).

Os distúrbios neurológicos progressivos e não progressivos apresentam dificuldades nutricionais após o envolvimento do sistema nervoso central ou distúrbios neuromusculares. Em pacientes com ambas as condições, a disfunção motora oral (envolvendo língua, queixo ou toda a boca) resulta no desenvolvimento de problemas de alimentação.

Além disso, os distúrbios gastrointestinais nessas crianças refletem a interação entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso entérico.

Em 2017, foram publicadas pela ESPGHAN diretrizes específicas para o manejo nutricional de crianças com doenças neurológicas. Essas diretrizes mencionam os seguintes cinco sinais de alerta ("bandeiras vermelhas") para a identificação de problemas nutricionais em crianças com comprometimento neurológico: (1) sinais físicos de desnutrição (problemas de decúbito cutâneo, má circulação periférica), (2) peso para a idade Z -pontuação <-2, (3) espessura da dobra cutânea do tríceps <10º percentil para forragem e sexo, (4) gordura no braço ou área muscular <10º percentil e (5) perda de peso e/ou falha no crescimento.

As diretrizes também sugerem não limitar a avaliação do estado nutricional com base apenas no peso e na altura, mas também realizar a avaliação da altura do joelho ou comprimento da tíbia quando a altura não pode ser medida, da massa gorda por dobras cutâneas, da DMO por varreduras DXA e do status de micronutrientes .

A desnutrição é uma questão relevante para crianças com SMID, com uma prevalência relatada de 46%-90% e etiologia multifatorial, incluindo ingestão alimentar inadequada; doença do refluxo gastroesofágico (DRGE); constipação; incapacidade neurológica subjacente e medicamentos relevantes, incluindo drogas antiepilépticas. Mais detalhadamente, a DRGE em crianças com SMID é um fenômeno bem descrito, atingindo até 70% de prevalência e potencialmente resultando em pneumonia por aspiração e desfechos fatais. Nesses pacientes, a DRGE ocorre como resultado da motilidade prejudicada do esôfago e do esfíncter esofágico inferior (LOS), que leva ao desenvolvimento de regurgitação retrógrada do conteúdo gástrico para o esôfago.

Além do comprometimento neurológico subjacente que causa esvaziamento gástrico retardado e motilidade esofágica alterada, vários outros fatores estão envolvidos, como aumento da pressão abdominal secundária à escoliose, constipação e espasticidade da musculatura abdominal. Como também sugerido por ESPGHAN, vários procedimentos diagnósticos devem ser considerados para investigar objetivamente a DRGE em crianças com comprometimentos neurológicos (NI), como endoscopia digestiva alta e/ou pHmetria esofágica ou pH/impedância intraluminal multicanal. Como a DRGE é altamente prevalente, pode ser útil considerar um curto ensaio com IBPs: esses medicamentos devem ser considerados como tratamento de primeira linha, enquanto o uso de agentes procinéticos deve ser limitado devido à menor eficácia e maior incidência de efeitos colaterais.

Vários tratamentos estão disponíveis para DRGE, incluindo misturas enterais contendo proteínas de soro de leite; tratamentos cirúrgicos (Fundoplication de acordo com Nissen, NF) também estão disponíveis.

A nutrição enteral deve ser considerada apenas após o fracasso de outras estratégias destinadas a aumentar a ingestão nutricional, a fim de reduzir o risco de desnutrição. Crianças com IH devem preferencialmente receber suporte nutricional de longo prazo por sonda de alimentação por gastrostomia, reservando-se a gastrostomia para casos em que a alimentação enteral deve durar mais de seis semanas), ou para aumentar o peso, melhorar a saúde geral e diminuir a alimentação vezes para crianças com comprometimento neurológico. Os cuidadores também podem ter um efeito benéfico para a qualidade de vida. Laparotomia, laparoscopia ou endoscopia podem ser usadas para a colocação de um tubo de gastrostomia, sendo a gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) atualmente o procedimento mais preferido. A colocação do tubo, no entanto, acarreta vários riscos, incluindo infecção, perfuração, sangramento, migração/deslocamento do tubo, fístulas intestinais e obstrução. Com o tempo, a presença de um tubo de gastrostomia pode levar ao desenvolvimento ou à progressão para formas mais graves de DRGE.

Outra opção viável para pacientes que já possuem gastrostomia é a colocação de um tubo jejunal através da própria gastrostomia. No entanto, como esses tubos podem migrar de volta para o estômago ou podem incorrer em obstrução do tubo ou falha mecânica, os tubos jejunais requerem monitoramento cuidadoso. Além disso, o uso de sonda jejunal deve ser considerado apenas para pacientes que não podem usar outras formas de alimentação enteral, como vômitos recorrentes e/ou aspiração relacionada à alimentação por sonda, refluxo gastroesofágico grave e gastroparesia. Resultados clínicos favoráveis ​​foram encontrados após o uso de descompressão gástrica combinada via PEG e nutrição jejunal simultânea.

Independentemente da estratégia utilizada (alimentação por sonda, PEG ou PEJ), estão disponíveis várias formulações, a maioria das quais fornece 1-2 kcal/ml, com ou sem fibra.

As recomendações da ESPGHAN afirmam que a fórmula polimérica padrão (1,0 kcal/mL) adequada à idade, incluindo fibra, deve ser usada para crianças com NI acima de 1 ano, uma fórmula de alta densidade energética (1,5 kcal/mL) contendo fibra em casos de baixa tolerância a volume e leite humano, uma fórmula infantil padrão ou fórmula enteral infantil densa em nutrientes, conforme clinicamente indicado em lactentes. Além disso, recomenda-se uma fórmula com baixo teor de gordura, baixo teor calórico, alto teor de fibras e repleta de micronutrientes para a manutenção da alimentação por sonda enteral após a reabilitação nutricional em crianças imóveis; e usando um teste de fórmula à base de soro de leite em casos de refluxo gastroesofágico, engasgos e ânsia de vômito em crianças com NI.

Pacientes com esvaziamento gástrico retardado podem ter efeitos benéficos de fórmulas à base de soro de leite, que se baseiam no esvaziamento mais rápido do que as fórmulas à base de caseína. Além disso, algumas populações podem ser preferencialmente tratadas com proteínas hidrolisadas sobre proteínas intactas. A tolerância alimentar é melhorada pelo uso de fórmulas 100% de proteína de soro de leite à base de peptídeos e, da mesma forma, outros efeitos benéficos, como maior adesão ao atendimento das necessidades nutricionais e redução de complicações gastrointestinais secundárias a vômitos e aspiração de alimentos, foram relatados. Pacientes com doenças gastrointestinais, incluindo insuficiência pancreática ou má absorção, devem ser preferencialmente tratados com dietas à base de peptídeos, que também podem ser úteis para crianças com atrasos no desenvolvimento na ausência de um diagnóstico definitivo de comprometimento gastrointestinal.

O tratamento médico da DRGE em crianças com NI tem sido historicamente sobrecarregado pela baixa adesão, levando ao uso generalizado de tratamentos cirúrgicos, como fundoplicatura de Nissens, Thal, Toupet ou Belsey para aliviar o refluxo. O procedimento de fundoplicatura é realizado envolvendo o fundo do estômago ao redor da junção gastroesofágica, criando assim uma barreira adicional ao refluxo ácido: mais detalhadamente, os procedimentos envolvem correção de hérnia hiatal, alongamento da porção intra-abdominal do esôfago e aperto das cruras, aumentando assim a pressão no nível LOS. De acordo com a extensão da operação, os procedimentos de fundoplicatura podem fornecer tanto um envoltório completo de 360° quanto um envoltório parcial de 180°. A fundoplicatura, no entanto, tem outras consequências, como aumentar o risco de lesão do nervo vago que, por sua vez, pode desencadear o reflexo emético, ou promover o aparecimento de convulsões ou doenças pulmonares secundárias ao aumento da pressão abdominal ou à própria cirurgia. Outras complicações relacionadas à cirurgia incluem síndrome de inchaço de gás, acomodação gástrica prejudicada, hipersensibilidade gástrica, esvaziamento gástrico rápido (ou "síndrome de dumping"), ânsia de vômito ou disfagia. Além disso, como as crianças com NI muitas vezes têm outras condições subjacentes, como epilepsia ou escoliose, o risco de falha de qualquer intervenção anti-refluxo deve ser considerado: nessas crianças, a fundoplicatura tem uma alta taxa de falha, chegando a 40%, e significativa morbidade e mortalidade, com uma taxa de mortalidade de 1% a 3%. O refluxo pode persistir após a fundoplicatura em cerca de 12% a 30% das crianças com NI, e quase dois terços das crianças tratadas (59%) desenvolvem complicações pós-operatórias.

Portanto, não é surpreendente que as recomendações da ESPGHAN afirmem que a fundoplicatura só deve ser considerada em crianças com NI após falha da terapia médica otimizada para DRGE. De fato, efeitos benéficos podem ser obtidos pela cirurgia anti-refluxo em crianças com DRGE confirmada que não tiveram melhora clínica apesar do tratamento médico adequado, ou que requerem longa duração do tratamento, que não aderem à terapia médica ou que apresentam risco de vida complicações da DRGE. Após a falha do tratamento médico, a cirurgia é provavelmente benéfica em crianças com asma, aspiração recorrente ou outras complicações respiratórias relacionadas à DRGE. Se o tratamento médico atingir seu objetivo de controlar os sintomas, supostamente não há benefício adicional da cirurgia antirrefluxo, também pelos riscos mencionados.

A escolha do tratamento é baseada em considerações clínicas que podem variar entre paciente e paciente. As diretrizes ESPGHAN recomendam fazer um diagnóstico cuidadoso das possíveis causas e prescrever adaptação nutricional e tratamentos terapêuticos (inibidores da bomba de prótons, IBPs) como abordagens de primeira linha, considerando a cirurgia de Nissen apenas em caso de falha da terapia medicamentosa/nutricional.

Em conclusão, o manejo clínico de crianças com comprometimentos neurológicos pode ser variável.

Conforme demonstrado, a nutrição enteral por meio de fórmulas específicas parece ser bem tolerada e parece reduzir a intolerância gastrointestinal (GI) em crianças com funções neurológicas prejudicadas. Da literatura, pode-se dizer que, do ponto de vista clínico, a nutrição enteral à base de proteínas do soro do leite pode ser considerada uma alternativa válida à NF, reduzindo não apenas a incidência de sintomas de intolerância GI, mas também a necessidade de novas intervenções de saúde.

Apesar desses achados, não há dados disponíveis na literatura sobre a comparação entre fórmula especial e fundoplicatura de Nissen e o principal objetivo deste estudo é preencher essa lacuna de evidência.

Com base em evidências mostrando que a mudança de uma alimentação enteral com proteína intacta para uma fórmula 100% whey, baseada em peptídeos, melhorou a tolerância alimentar, a hipótese de que a fórmula baseada em peptídeos poderia ser comparada a NF acaba sendo o próximo passo na análise destes produtos. Dessa forma, pode ser útil avaliar o papel de diferentes fórmulas contra a NF, quanto à tolerância, utilidade, aplicabilidade e segurança desses produtos.

Este estudo foi concebido como um estudo monocêntrico, retrospectivo observacional (coorte) com o objetivo de realizar uma análise de custos de saúde entre pacientes submetidos a cirurgia de NF e pacientes tratados com nutrição enteral baseada em proteína de soro de leite.

Com esta análise de custo, pode ser possível avaliar o melhor momento para a operação de fundoplicatura de Nissen em pacientes com nutrição enteral e secundária, pode ser possível descrever e quantificar o consumo de recursos e a ocorrência de distúrbios gastrointestinais relacionados aos diferentes tipos de fórmulas.