Hälsa, ekonomisk analys och kliniska aspekter av patienter med neurologiska funktionshinder i enteral nutrition med dedikerad formel. Rollen av Nissens fundoplication i hanteringen av gastroesofageal reflux

Näringssvårigheter är vanliga hos barn med grava motoriska och intellektuella funktionsnedsättningar (SMID) och kan vara förknippade med undernäring, tillväxtsvårigheter, mikronäringsbrist, osteopeni och näringsmässiga komorbiditeter. Hos barn med SMID kan neurologiska störningar delas in i två huvudkategorier: progressiva och icke-progressiva neurohandikapp. Progressiva neurologiska störningar har en progressiv funktionsnedgång, som kan inträffa under många år och decennier, eller snabbare under veckor och månader. Sådana störningar inkluderar mitokondriella störningar, myopatier, störningar som endast involverar ryggmärgen eller neuromuskulära störningar och kommer sannolikt att ha ett livslångt förlopp. Å andra sidan har icke-progressiva neurologiska störningar uppenbarligen ingen sjukdomsprogression, vilket ses vid det vanligaste tillståndet, infantil cerebral pares (ICP).

Både progressiva och icke-progressiva neurologiska störningar har näringsproblem efter inblandning av det centrala nervsystemet eller neuromuskulära störningar. Hos patienter med båda tillstånden resulterar oral motorisk dysfunktion (som involverar tunga, haka eller hela munnen) i utveckling av matningsproblem.

Dessutom speglar gastrointestinala störningar hos dessa barn samspelet mellan det centrala nervsystemet och det enteriska nervsystemet.

Under 2017 publicerades specifika riktlinjer för nutritionshantering av barn med neurologisk sjukdom av ESPGHAN. Dessa riktlinjer nämner följande fem varningstecken ("röda flaggor") för identifiering av näringsproblem hos barn med neurologisk funktionsnedsättning: (1) fysiska tecken på undernäring (decubitus hudproblem, dålig perifer cirkulation), (2) vikt för ålder Z -poäng <-2, (3) hudveckets tricepstjocklek <10:e centilen foder och kön, (4) mitten av överarmens fett eller muskelyta <10:e centilen och (5) vacklar vikt och/eller misslyckande med att trivas.

Riktlinjer föreslår också att man inte begränsar bedömningen av näringsstatus baserat på enbart vikt och längd, utan att man också utvärderar knähöjd eller skenbenslängd när längden inte kan mätas, av fettmassa efter hudvecktjocklek, av BMD genom DXA-skanningar och av mikronäringsstatus .

Undernäring är en relevant fråga för barn med SMID, med en rapporterad prevalens på 46-90 % och multifaktoriell etiologi, inklusive otillräckligt intag av kosten; gastro-esofageal refluxsjukdom (GERD); förstoppning; bakomliggande neurologisk funktionsnedsättning och relevanta mediciner, inklusive antiepileptika. Mer i detalj är GERD hos barn med SMID ett välbeskrivet fenomen, som når upp till 70 % prevalens och kan potentiellt resultera i aspirationspneumoni och dödliga utfall. Hos dessa patienter uppstår GERD som ett resultat av försämrad motilitet i matstrupen och den nedre esofagusfinktern (LOS), vilket leder till utvecklingen av retrograd, uppstötning av maginnehållet i matstrupen.

Utöver den underliggande neurologiska försämringen som orsakar försenad magtömning och förändrad matstrupsmotilitet, är flera andra faktorer inblandade, såsom ökat buktryck sekundärt till skolios, förstoppning och spasticitet i bukmuskulaturen. Som också föreslagits av ESPGHAN bör flera diagnostiska procedurer övervägas för att objektivt undersöka GERD hos barn med neurologisk funktionsnedsättning (NI), såsom övre GI-endoskopi och/eller esofagus pH- eller pH/multichannel intraluminal impedansövervakning. Eftersom GERD är mycket utbredd kan det vara användbart att överväga en kort prövning med PPI: dessa läkemedel bör betraktas som förstahandsbehandling, medan användningen av prokinetiska medel bör begränsas på grund av den svagare effekten och högre förekomst av biverkningar.

Flera behandlingar finns tillgängliga för GERD, inklusive enterala blandningar som innehåller vassleproteiner; kirurgiska behandlingar (Fundoplication enligt Nissen, NF) finns också.

Enteral nutrition bör endast övervägas efter misslyckande med andra strategier som syftar till att öka näringsintaget för att minska risken för undernäring. Barn med NI bör helst ges långsiktigt näringsstöd av en gastrostomimatningssond, med gastrostomi som ska reserveras för fall där enteral matning ska vara mer än sex veckor), eller för att öka vikten, förbättra den allmänna hälsan och minska matningen tider för barn med neurologisk funktionsnedsättning. Vårdgivare kan på liknande sätt ha en gynnsam effekt för livskvaliteten. Laparotomi, laparoskopi eller endoskopi kan alla användas för placering av en gastrostomisonde, med perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) som för närvarande den mest gynnade proceduren. Slangplacering medför dock flera risker, inklusive infektion, perforering, blödning, rörmigration/dislokation, tarmfistel och obstruktion. Med tiden kan närvaron av en gastrostomisond leda till utvecklingen eller utvecklingen till mer allvarliga former av GERD.

Ett annat genomförbart val för patienter som redan har en gastrostomi är placeringen av en jejunal-slang genom själva gastrostomi. Men eftersom dessa rör kan migrera tillbaka till magen eller kan orsaka slangtäppning eller mekaniskt fel, kräver jejunalrör noggrann övervakning. Dessutom bör användning av en jejunal sond endast övervägas för patienter som inte kan använda andra former av enteral matning, såsom återkommande kräkningar och/eller sondmatningsrelaterad aspiration, svår gastroesofageal reflux och gastropares. Gynnsamma kliniska resultat hittades efter användning av kombinerad gastrisk dekompression via PEG och samtidig jejunal nutrition.

Oberoende av vilken strategi som används (sondmatning, PEG eller PEJ) finns flera formuleringar tillgängliga, de flesta för vilka ger 1-2 kcal/ml, med eller utan fibrer.

ESPGHAN:s rekommendationer anger att standard (1,0 kcal/ml) polymerisk åldersanpassad formel inklusive fiber bör användas för barn med NI äldre än 1 år, en formel med hög energidensitet (1,5 kcal/ml) innehållande fibrer i fall av dålig volymtolerans och modersmjölk, en vanlig modersmjölksersättning, eller näringstät enteral modersmjölksersättning för spädbarn som är kliniskt indicerat för spädbarn. Dessutom rekommenderas en formel med låg fetthalt, lågkalorihalt, hög fiber och mikronäringsämnen för att underhålla enteral sondmatning efter näringsrehabilitering hos orörliga barn; och att använda ett försök med vasslebaserad formel i fall av gastroesofageal reflux, munkavle och kräkningar hos barn med NI.

Patienter med fördröjd magtömning kan ha gynnsamma effekter av vasslebaserade formuleringar, som bygger på snabbare tömning än kaseinbaserade formuleringar. Dessutom kan vissa populationer företrädesvis behandlas med hydrolyserade framför intakta proteiner. Mattoleransen förbättras genom användningen av peptidbaserade, 100 % vassleproteinformler, och på liknande sätt har andra fördelaktiga effekter, såsom ökad följsamhet för att möta näringsbehov och minskning av gastrointestinala komplikationer sekundära till kräkningar och foderaspiration, rapporterats. Patienter med gastrointestinala sjukdomar, inklusive bukspottkörtelinsufficiens eller malabsorption, bör företrädesvis behandlas med peptidbaserade dieter, vilket även kan vara användbart för barn med utvecklingsförseningar i avsaknad av en säker diagnos av gastrointestinal funktionsnedsättning.

Medicinsk hantering av GERD hos NI-barn har historiskt sett belastats av låg efterlevnad, vilket har lett till den utbredda användningen av kirurgiska behandlingar som Nissens, Thal, Toupet eller Belsey fundoplication för att ge lindring från reflux. Fundoplikationsproceduren utförs genom att linda magfundus runt den gastro-esofageala korsningen, vilket skapar en ytterligare barriär mot sura uppstötningar: mer i detalj innebär procedurerna korrigering av hiatalbråck, förlängning av den intraabdominala delen av matstrupen, och åtstramning av crura, vilket ökar trycket på LOS-nivån. Beroende på operationens olika omfattning kan fundoplikeringsprocedurer ge både en hel 360° omslutning och en partiell 180° omslutning. Fundoplikation har dock andra konsekvenser, såsom att öka risken för vagusnervskada som i sin tur kan framkalla den emetiska reflexen, eller främja uppkomsten av anfall eller lungsjukdom sekundärt till ökat buktryck eller till själva operationen. Andra operationsrelaterade komplikationer inkluderar gasuppblåst syndrom, nedsatt gastrisk ackommodation, gastrisk överkänslighet, snabb magtömning (eller "dumpningssyndrom"), uppkastningar eller dysfagi. Dessutom, eftersom NI-barn ofta har andra underliggande tillstånd, såsom epilepsi eller skolios, bör risken för misslyckande av någon anti-reflux-intervention övervägas: hos dessa barn har fundoplikation en hög misslyckandefrekvens, som når upp till 40 %, och signifikant morbiditet och dödlighet, med en dödlighet på 1 % till 3 %. Reflux kan kvarstå efter fundoplikation hos cirka 12 % till 30 % av barn med NI, och nästan två tredjedelar av behandlade barn (59 %) utvecklar postoperativa komplikationer.

Det är därför föga förvånande att ESPGHAN:s rekommendationer säger att fundoplikation endast bör övervägas hos barn med NI efter misslyckande med optimerad medicinsk behandling för GERD. I själva verket kan gynnsamma effekter erhållas genom anti-refluxkirurgi hos barn med bekräftad GERD som inte hade klinisk förbättring trots adekvat medicinsk behandling, eller som kräver lång behandlingstid, som inte följer medicinsk terapi eller som har livshotande komplikationer av GERD. Efter misslyckande av medicinsk behandling är operation troligen fördelaktig hos barn med astma, återkommande aspiration eller andra GERD-relaterade andningskomplikationer. Om medicinsk behandling uppnår sitt mål att kontrollera symtom, finns det förmodligen ingen ytterligare nytta av antirefluxkirurgi, även på grund av ovannämnda risker.

Valet av behandling baseras på kliniska överväganden som kan variera mellan patient och patient. ESPGHAN:s riktlinjer rekommenderar att man gör en noggrann diagnos av möjliga orsaker och ordinerar nutritionsanpassning och terapeutiska behandlingar (protonpumpshämmare, PPI) som första linjens tillvägagångssätt, och överväger endast Nissen-kirurgi vid misslyckande med medicinsk terapi/näring.

Sammanfattningsvis kan den kliniska behandlingen av barn med neurologiska funktionsnedsättningar variera.

Som visas verkar enteral nutrition genom specifika formler tolereras väl och verkar minska gastrointestinal (GI) intolerans hos barn med nedsatt neurologisk funktion. Ur litteraturen kan man säga att ur klinisk synvinkel kan enteral nutrition baserad på vassleproteiner anses vara ett giltigt alternativ till NF, vilket minskar inte bara förekomsten av GI-intoleranssymptom utan också behovet av ytterligare hälsointerventioner.

Trots dessa fynd finns inga data tillgängliga i litteraturen angående en jämförelse mellan specialformel och Nissen fundoplication och huvudsyftet med denna studie är att fylla detta evidenslucka.

Baserat på bevis som visar att en förändring från en enteral matning med intakt protein till en 100 % vassle, peptidbaserad formel förbättrade utfodringstoleransen, visar sig hypotesen att peptidbaserad formel skulle kunna jämföras med NF vara nästa steg i analysen av dessa produkter. På detta sätt kan det vara användbart att utvärdera olika formuleringars roll mot NF, vad gäller tolerans, användbarhet, användbarhet och säkerhet för dessa produkter.

Denna studie har utformats som en monocentrisk, retrospektiv observationsstudie (kohort) med syfte att genomföra en sjukvårdskostnadsanalys mellan patienter som genomgår NF-kirurgi och patienter som behandlas med vassleproteinbaserad enteral nutrition.

Genom att utföra denna kostnadsanalys kan det vara möjligt att utvärdera den bättre timingen för Nissen Fundoplication kirurgi hos patienter med enteral nutrition och sekundär, kan det vara möjligt att beskriva och kvantifiera resursförbrukning och förekomsten av GI-störningar relaterade till de olika typerna av formler.