Salud, Análisis Económico y Aspectos Clínicos de Pacientes con Discapacidades Neurológicas en Nutrición Enteral con Fórmula Dedicada. El papel de la fundoplicatura de Nissen en el manejo del reflujo gastroesofágico

Las dificultades nutricionales son comunes en niños con discapacidad motora e intelectual severa (SMID) y pueden estar asociadas con desnutrición, dificultades de crecimiento, deficiencias de micronutrientes, osteopenia y comorbilidades nutricionales. En los niños con SMID, los trastornos neurológicos se pueden dividir en dos categorías principales: neurodiscapacidades progresivas y no progresivas. Los trastornos neurológicos progresivos se caracterizan por una disminución progresiva del funcionamiento, que puede ocurrir durante muchos años y décadas, o más rápidamente durante semanas y meses. Dichos trastornos incluyen trastornos mitocondriales, miopatías, trastornos que solo afectan a la médula espinal o trastornos neuromusculares y es probable que tengan un curso de por vida. Por otro lado, los trastornos neurológicos no progresivos aparentemente no presentan una progresión de la enfermedad, como se ve en la condición más común, la parálisis cerebral infantil (ICP).

Tanto los trastornos neurológicos progresivos como los no progresivos presentan dificultades nutricionales tras la afectación del sistema nervioso central o trastornos neuromusculares. En pacientes con ambas condiciones, la disfunción motora oral (que involucra la lengua, el mentón o toda la boca) da como resultado el desarrollo de problemas de alimentación.

Además, los trastornos gastrointestinales en estos niños reflejan la interacción entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso entérico.

En 2017, la ESPGHAN publicó guías específicas para el manejo nutricional de niños con enfermedad neurológica. Estas pautas mencionan las siguientes cinco señales de advertencia ("banderas rojas") para la identificación de problemas nutricionales en niños con deterioro neurológico: (1) signos físicos de desnutrición (problemas de piel por decúbito, mala circulación periférica), (2) peso para la edad Z -puntuación <-2, (3) grosor del pliegue cutáneo del tríceps <percentil 10 forraje y sexo, (4) grasa del brazo medio superior o área muscular <percentil 10 y (5) pérdida de peso y/o retraso en el crecimiento.

Las guías también sugieren no limitar la evaluación del estado nutricional basándose únicamente en el peso y la altura, sino también realizar una evaluación de la altura de la rodilla o la longitud de la tibia cuando no se pueda medir la altura, de la masa grasa por el grosor de los pliegues cutáneos, de la DMO mediante exploraciones DXA y del estado de micronutrientes. .

La desnutrición es un problema relevante para los niños con SMID, con una prevalencia reportada del 46% al 90% y una etiología multifactorial, que incluye una ingesta dietética inadecuada; enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); constipación; discapacidad neurológica subyacente y medicamentos relevantes, incluidos los fármacos antiepilépticos. Más en detalle, la ERGE en niños con SMID es un fenómeno bien descrito, que alcanza una prevalencia de hasta el 70 % y puede provocar neumonía por aspiración y desenlaces fatales. En estos pacientes, la ERGE ocurre como resultado de la alteración de la motilidad del esófago y del esfínter esofágico inferior (EEI), lo que conduce al desarrollo de regurgitación retrógrada del contenido gástrico hacia el esófago.

Además del deterioro neurológico subyacente que causa el vaciado gástrico retardado y la motilidad esofágica alterada, están involucrados varios otros factores, como el aumento de la presión abdominal secundaria a la escoliosis, el estreñimiento y la espasticidad de la musculatura abdominal. Como también sugirió ESPGHAN, se deben considerar varios procedimientos de diagnóstico para investigar objetivamente la ERGE en niños con deficiencias neurológicas (IN), como la endoscopia del tracto gastrointestinal superior y/o el pH esofágico o el monitoreo de impedancia intraluminal multicanal. Dado que la ERGE es muy prevalente, puede ser útil considerar un ensayo breve con IBP: estos medicamentos deben considerarse como el tratamiento de primera línea, mientras que el uso de agentes procinéticos debe limitarse debido a la menor eficacia y la mayor incidencia de efectos secundarios.

Hay varios tratamientos disponibles para la ERGE, incluidas las mezclas enterales que contienen proteínas de suero; tratamientos quirúrgicos (Fundoplicatura según Nissen, NF) también están disponibles.

La nutrición enteral debe considerarse solo después del fracaso de otras estrategias destinadas a aumentar la ingesta nutricional para reducir el riesgo de desnutrición. Los niños con IN deben recibir preferiblemente apoyo nutricional a largo plazo mediante una sonda de alimentación por gastrostomía, reservando la gastrostomía para los casos en los que se supone que la alimentación enteral debe durar más de seis semanas), o para aumentar de peso, mejorar la salud general y disminuir la alimentación. tiempos para niños con discapacidad neurológica. Los cuidadores también podrían tener un efecto beneficioso para la calidad de vida. La laparotomía, la laparoscopia o la endoscopia pueden utilizarse para la colocación de una sonda de gastrostomía, siendo la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) el procedimiento más favorecido en la actualidad. Sin embargo, la colocación del tubo conlleva varios riesgos, que incluyen infección, perforación, sangrado, migración/dislocación del tubo, fístulas intestinales y obstrucción. Con el tiempo, la presencia de una sonda de gastrostomía puede provocar el desarrollo o la progresión a formas más graves de ERGE.

Otra opción viable para los pacientes que ya tienen una gastrostomía es la colocación de un tubo yeyunal a través de la gastrostomía misma. Sin embargo, como estos tubos pueden migrar de regreso al estómago o pueden sufrir obstrucción o falla mecánica, los tubos yeyunales requieren un control cuidadoso. Además, el uso de una sonda yeyunal debe considerarse solo para pacientes que no pueden usar otras formas de alimentación enteral, como vómitos recurrentes y/o aspiración relacionada con la alimentación por sonda, reflujo gastroesofágico grave y gastroparesia. Se encontraron resultados clínicos favorables luego del uso de descompresión gástrica combinada a través de PEG y nutrición yeyunal simultánea.

Independientemente de la estrategia utilizada (alimentación por sonda, PEG o PEJ), existen varias formulaciones, la mayoría de las cuales aportan 1-2 kcal/ml, con o sin fibra.

Las recomendaciones de la ESPGHAN establecen que en niños con IN mayores de 1 año se debe utilizar fórmula polimérica apropiada para la edad estándar (1,0 kcal/mL) que incluya fibra, una fórmula de alta densidad energética (1,5 kcal/mL) que contenga fibra en casos de poca tolerancia al volumen y leche humana, una fórmula infantil estándar o una fórmula enteral infantil densa en nutrientes según esté clínicamente indicado en lactantes. Además, se recomienda una fórmula baja en grasa, baja en calorías, alta en fibra y repleta de micronutrientes para el mantenimiento de la alimentación por sonda enteral después de la rehabilitación nutricional en niños inmóviles; y el uso de una prueba de fórmula a base de suero en casos de reflujo gastroesofágico, náuseas y arcadas en niños con NI.

Los pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico pueden tener efectos beneficiosos con las fórmulas a base de suero, que se basan en un vaciado más rápido que las fórmulas a base de caseína. Además, algunas poblaciones podrían tratarse preferentemente con proteínas hidrolizadas sobre proteínas intactas. La tolerancia a la alimentación mejora con el uso de fórmulas basadas en péptidos, 100 % de proteína de suero de leche y, de manera similar, se han informado otros efectos beneficiosos, como un mayor cumplimiento para satisfacer las necesidades nutricionales y la reducción de las complicaciones gastrointestinales secundarias a los vómitos y la aspiración del alimento. Los pacientes con enfermedades gastrointestinales, como insuficiencia pancreática o malabsorción, deben ser tratados preferentemente con dietas basadas en péptidos, que también pueden ser útiles para niños con retrasos en el desarrollo en ausencia de un diagnóstico definitivo de deterioro gastrointestinal.

Históricamente, el manejo médico de la ERGE en niños con IN se ha visto afectado por el bajo cumplimiento, lo que ha llevado al uso generalizado de tratamientos quirúrgicos como la fundoplicatura de Nissens, Thal, Toupet o Belsey para aliviar el reflujo. El procedimiento de fundoplicatura se realiza envolviendo el fondo del estómago alrededor de la unión gastroesofágica, creando así una barrera adicional contra el reflujo ácido: más detalladamente, los procedimientos implican la corrección de la hernia de hiato, el alargamiento de la porción intraabdominal del esófago y endurecimiento de los pilares, lo que aumenta la presión a nivel de LOS. De acuerdo con la diferente extensión de la operación, los procedimientos de funduplicatura pueden proporcionar una envoltura completa de 360° y una envoltura parcial de 180°. La fundoplicatura, sin embargo, tiene otras consecuencias, como aumentar el riesgo de daño del nervio vago que a su vez puede provocar el reflejo emético, o promover la aparición de convulsiones o enfermedad pulmonar secundaria al aumento de la presión abdominal o a la propia cirugía. Otras complicaciones relacionadas con la cirugía incluyen síndrome de hinchazón por gases, alteración de la acomodación gástrica, hipersensibilidad gástrica, vaciamiento gástrico rápido (o "síndrome de dumping"), arcadas o disfagia. Además, dado que los niños con IN a menudo tienen otras afecciones subyacentes, como epilepsia o escoliosis, se debe considerar el riesgo de falla de cualquier intervención antirreflujo: en estos niños, la fundoplicatura tiene una alta tasa de falla, que llega hasta el 40%, y significativa morbilidad y mortalidad, con una tasa de mortalidad del 1% al 3%. El reflujo puede persistir después de la fundoplicatura en alrededor del 12 % al 30 % de los niños con NI, y casi dos tercios de los niños tratados (59 %) desarrollan complicaciones posoperatorias.

Por lo tanto, no sorprende que las recomendaciones de ESPGHAN establezcan que la funduplicatura solo debe considerarse en niños con IN después del fracaso de la terapia médica optimizada para la ERGE. De hecho, se pueden obtener efectos beneficiosos mediante la cirugía antirreflujo en niños con ERGE confirmada que no tuvieron una mejoría clínica a pesar del tratamiento médico adecuado, o que requieren un tratamiento de larga duración, que no cumplen con el tratamiento médico o que tienen una enfermedad potencialmente mortal. complicaciones de la ERGE. Después del fracaso del tratamiento médico, la cirugía probablemente sea beneficiosa en niños con asma, aspiración recurrente u otras complicaciones respiratorias relacionadas con la ERGE. Si el tratamiento médico logra su objetivo de controlar los síntomas, supuestamente no hay beneficio adicional de la cirugía antirreflujo, también por los riesgos mencionados.

La elección del tratamiento se basa en consideraciones clínicas que pueden variar entre paciente y paciente. Las guías de la ESPGHAN recomiendan realizar un diagnóstico cuidadoso de las posibles causas y prescribir tratamientos de adaptación nutricional y terapéuticos (inhibidores de la bomba de protones, IBP) como abordajes de primera línea, considerando la cirugía de Nissen solo en caso de fracaso de la terapia médico/nutricional.

En conclusión, el manejo clínico de los niños con deficiencias neurológicas podría ser variable.

Como se muestra, la nutrición enteral a través de fórmulas específicas parece ser bien tolerada y parece reducir la intolerancia gastrointestinal (GI) en niños con funciones neurológicas alteradas. De la literatura se puede decir que desde un punto de vista clínico, la nutrición enteral basada en proteínas de suero puede considerarse una alternativa válida a la NF, reduciendo no solo la incidencia de síntomas de intolerancia gastrointestinal sino también la necesidad de más intervenciones de salud.

A pesar de estos hallazgos, no hay datos disponibles en la literatura con respecto a una comparación entre la fórmula especial y la funduplicatura de Nissen y los objetivos principales de este estudio son llenar este vacío de evidencia.

Con base en las evidencias que muestran que el cambio de una alimentación enteral con proteína intacta a una fórmula basada en péptidos 100% de suero de leche mejoró la tolerancia a la alimentación, la hipótesis de que la fórmula basada en péptidos podría compararse con la NF resulta ser el siguiente paso en el análisis. de estos productos De esta forma, podría ser útil evaluar el papel de diferentes fórmulas frente a NF, en cuanto a tolerancia, utilidad, aplicabilidad y seguridad de estos productos.

Este estudio se diseñó como un estudio observacional retrospectivo (cohorte) monocéntrico con el objetivo de realizar un análisis de costes sanitarios entre pacientes sometidos a cirugía de NF y pacientes tratados con nutrición enteral a base de proteína de suero.

Al realizar este análisis de costos, puede ser posible evaluar el mejor momento para la cirugía de fundoplicatura de Nissen en pacientes con nutrición enteral y secundaria, puede ser posible describir y cuantificar el consumo de recursos y la aparición de trastornos gastrointestinales relacionados con los diferentes tipos de fórmulas