Salute, Analisi Economica e Aspetti Clinici dei Pazienti con Disabilità Neurologiche in Nutrizione Enterale Con Formula Dedicata. Il ruolo della fundoplicatio di Nissen nella gestione del reflusso gastroesofageo

Le difficoltà nutrizionali sono comuni nei bambini con gravi disabilità motorie e intellettive (SMID) e possono essere associate a malnutrizione, difficoltà di crescita, carenze di micronutrienti, osteopenia e comorbilità nutrizionali. Nei bambini con SMID, i disturbi neurologici possono essere suddivisi in due categorie principali: neurodisabilità progressive e non progressive. I disturbi neurologici progressivi sono caratterizzati da un progressivo declino del funzionamento, che può verificarsi nel corso di molti anni e decenni, o più rapidamente nel corso di settimane e mesi. Tali disturbi includono disturbi mitocondriali, miopatie, disturbi che coinvolgono solo il midollo spinale o disturbi neuromuscolari e possono avere un decorso permanente. D'altra parte, i disturbi neurologici non progressivi apparentemente non presentano una progressione della malattia, come si vede nella condizione più comune, la paralisi cerebrale infantile (ICP).

Sia i disturbi neurologici progressivi che quelli non progressivi presentano difficoltà nutrizionali a seguito del coinvolgimento del sistema nervoso centrale o disturbi neuromuscolari. In pazienti con entrambe le condizioni, la disfunzione motoria orale (che coinvolge lingua, mento o tutta la bocca) provoca lo sviluppo di problemi di alimentazione.

Inoltre, i disturbi gastrointestinali in questi bambini riflettono l'interazione tra il sistema nervoso centrale e il sistema nervoso enterico.

Nel 2017 l'ESPGHAN ha pubblicato linee guida specifiche per la gestione nutrizionale dei bambini con malattie neurologiche. Queste linee guida menzionano i seguenti cinque segnali di allarme ("bandiere rosse") per l'identificazione di problemi nutrizionali nei bambini con compromissione neurologica: (1) segni fisici di denutrizione (problemi cutanei da decubito, scarsa circolazione periferica), (2) peso per età Z -punteggio <-2, (3) spessore della plica cutanea del tricipite <10° percentile foraggio e sesso, (4) grasso nella parte superiore del braccio o area muscolare <10° percentile e (5) peso vacillante e/o ritardo di crescita.

Le linee guida suggeriscono inoltre di non limitare la valutazione dello stato nutrizionale basata solo su peso e altezza, ma di eseguire anche la valutazione dell'altezza del ginocchio o della lunghezza della tibia quando l'altezza non può essere misurata, della massa grassa per spessore della plica cutanea, della densità minerale ossea mediante scansioni DXA e dello stato dei micronutrienti .

La malnutrizione è un problema rilevante per i bambini con SMID, con una prevalenza riportata del 46%-90% ed eziologia multifattoriale, compreso un apporto dietetico inadeguato; malattia da reflusso gastroesofageo (GERD); stipsi; disabilità neurologica sottostante e relativi farmaci, compresi i farmaci antiepilettici. Più in dettaglio, la GERD nei bambini con SMID è un fenomeno ben descritto, che raggiunge una prevalenza fino al 70% e che può potenzialmente portare a polmonite ab ingestis ed esiti fatali. In questi pazienti, GERD si verifica a causa della ridotta motilità dell'esofago e dello sfintere esofageo inferiore (LOS), che portano allo sviluppo di rigurgito retrogrado del contenuto gastrico nell'esofago.

Oltre alla compromissione neurologica sottostante che causa uno svuotamento gastrico ritardato e un'alterata motilità esofagea, sono coinvolti diversi altri fattori, come l'aumento della pressione addominale secondaria alla scoliosi, la stitichezza e la spasticità della muscolatura addominale. Come suggerito anche da ESPGHAN, diverse procedure diagnostiche dovrebbero essere prese in considerazione per indagare obiettivamente sulla MRGE nei bambini con disturbi neurologici (NI), come l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore e/o il monitoraggio del pH esofageo o del pH/impedenza intraluminale multicanale. Poiché il GERD è altamente diffuso, può essere utile considerare un breve trial con PPI: questi farmaci dovrebbero essere considerati come trattamento di prima linea, mentre l'uso di agenti procinetici dovrebbe essere limitato a causa della minore efficacia e della maggiore incidenza di effetti collaterali.

Sono disponibili diversi trattamenti per la MRGE, comprese le miscele enterali contenenti proteine ​​del siero di latte; sono disponibili anche trattamenti chirurgici (fundoplicatio secondo Nissen, NF).

La nutrizione enterale dovrebbe essere presa in considerazione solo a seguito del fallimento di altre strategie mirate ad aumentare l'apporto nutrizionale al fine di ridurre il rischio di malnutrizione. Ai bambini con NI dovrebbe essere preferibilmente fornito un supporto nutrizionale a lungo termine mediante un tubo di alimentazione per gastrostomia, riservando la gastrostomia ai casi in cui si suppone che l'alimentazione enterale duri più di sei settimane), o per aumentare il peso, migliorare la salute generale e diminuire l'alimentazione volte per i bambini con compromissione neurologica. Allo stesso modo, i caregiver potrebbero avere un effetto benefico sulla qualità della vita. Laparotomia, laparoscopia o endoscopia possono essere tutte utilizzate per il posizionamento di un tubo gastrostomico, mentre la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) è attualmente la procedura preferita. Il posizionamento del tubo, tuttavia, comporta diversi rischi, tra cui infezione, perforazione, sanguinamento, migrazione/dislocazione del tubo, fistole intestinali e ostruzione. Nel tempo, la presenza di un tubo gastrostomico potrebbe portare allo sviluppo o alla progressione verso forme più gravi di MRGE.

Un'altra valida scelta per i pazienti che hanno già una gastrostomia è il posizionamento di un tubo digiunale attraverso la gastrostomia stessa. Tuttavia, poiché questi tubi possono migrare di nuovo nello stomaco o possono incorrere in ostruzione del tubo o guasto meccanico, i tubi digiunali richiedono un attento monitoraggio. Inoltre, l'uso di un sondino digiunale deve essere preso in considerazione solo per i pazienti che non possono utilizzare altre forme di nutrizione enterale, come vomito ricorrente e/o aspirazione correlata all'alimentazione tramite sondino, grave reflusso gastroesofageo e gastroparesi. Risultati clinici favorevoli sono stati riscontrati in seguito all'uso combinato di decompressione gastrica tramite PEG e nutrizione digiunale simultanea.

Indipendentemente dalla strategia utilizzata (alimentazione per sonda, PEG o PEJ), sono disponibili diverse formulazioni, la maggior parte delle quali fornisce 1-2 kcal/ml, con o senza fibre.

Le raccomandazioni ESPGHAN affermano che per i bambini con NI di età superiore a 1 anno dovrebbe essere utilizzata una formula polimerica standard (1,0 kcal/mL) che includa fibre, una formula ad alta densità energetica (1,5 kcal/mL) contenente fibre nei casi di scarsa tolleranza al volume e latte materno, una formula per lattanti standard o una formula enterale per lattanti densa di nutrienti come indicato clinicamente nei lattanti. Inoltre, si raccomanda una formula ricca di grassi, ipocalorici, ricchi di fibre e micronutrienti per il mantenimento dell'alimentazione enterale dopo la riabilitazione nutrizionale nei bambini immobili; e utilizzando una prova di formula a base di siero di latte in caso di reflusso gastroesofageo, conati di vomito e conati di vomito nei bambini con NI.

I pazienti con svuotamento gastrico ritardato possono avere effetti benefici dalle formule a base di siero di latte, che si basano sullo svuotamento più rapido rispetto alle formule a base di caseina. Inoltre, alcune popolazioni potrebbero essere preferenzialmente trattate con proteine ​​idrolizzate rispetto a quelle intatte. La tolleranza alimentare è migliorata dall'uso di formule di proteine ​​del siero di latte al 100% a base di peptidi e analogamente sono stati segnalati altri effetti benefici, come una maggiore conformità per soddisfare le esigenze nutrizionali e la riduzione delle complicanze gastrointestinali secondarie al vomito e all'aspirazione del cibo. I pazienti con malattie gastrointestinali, inclusa l'insufficienza pancreatica o il malassorbimento, dovrebbero essere preferibilmente trattati con diete a base di peptidi, che possono essere utili anche per i bambini con ritardi nello sviluppo in assenza di una diagnosi certa di compromissione gastrointestinale.

La gestione medica della GERD nei bambini NI è stata storicamente gravata da una bassa compliance, che ha portato all'uso diffuso di trattamenti chirurgici come la fundoplicatio di Nissens, Thal, Toupet o Belsey per fornire sollievo dal reflusso. La procedura di fundoplicatio viene eseguita avvolgendo il fondo dello stomaco attorno alla giunzione gastro-esofagea, creando quindi un'ulteriore barriera al reflusso acido: più in dettaglio, la procedura prevede la correzione dell'ernia iatale, l'allungamento della porzione intra-addominale dell'esofago e irrigidimento della crura, quindi aumento della pressione a livello della LOS. A seconda della diversa entità dell'intervento, le procedure di fundoplicatio possono prevedere sia un avvolgimento completo a 360° che un avvolgimento parziale a 180°. La fundoplicatio, tuttavia, ha altre conseguenze, come l'aumento del rischio di danno del nervo vagale che a sua volta può suscitare il riflesso emetico, o favorire l'insorgenza di convulsioni o malattie polmonari secondarie all'aumento della pressione addominale o all'intervento stesso. Altre complicanze correlate alla chirurgia includono la sindrome del rigonfiamento del gas, l'accomodazione gastrica compromessa, l'ipersensibilità gastrica, il rapido svuotamento gastrico (o "sindrome da dumping"), i conati di vomito o la disfagia. Inoltre, poiché i bambini con NI hanno spesso altre condizioni di base, come l'epilessia o la scoliosi, dovrebbe essere considerato il rischio di fallimento di qualsiasi intervento anti-reflusso: in questi bambini, la fundoplicatio ha un alto tasso di fallimento, che arriva fino al 40%, e un significativo morbilità e mortalità, con un tasso di mortalità dall'1% al 3%. Il reflusso potrebbe persistere dopo la fundoplicatio in circa il 12-30% dei bambini con NI e quasi i due terzi dei bambini trattati (59%) sviluppano complicanze postoperatorie.

Non sorprende quindi che le raccomandazioni ESPGHAN affermino che la fundoplicatio dovrebbe essere presa in considerazione solo nei bambini con NI dopo il fallimento della terapia medica ottimizzata per GERD. Infatti, gli effetti benefici possono essere ottenuti dalla chirurgia antireflusso nei bambini con MRGE confermata che non hanno avuto un miglioramento clinico nonostante un trattamento medico adeguato, o che richiedono una lunga durata del trattamento, che non sono conformi alla terapia medica o che hanno un rischio di vita complicazioni di GERD. A seguito del fallimento del trattamento medico, la chirurgia è molto probabilmente utile nei bambini con asma, aspirazione ricorrente o altre complicanze respiratorie correlate a MRGE. Se il trattamento medico raggiunge il suo obiettivo di controllo dei sintomi, non ci sarebbe alcun beneficio aggiuntivo dalla chirurgia antireflusso, anche a causa dei suddetti rischi.

La scelta del trattamento si basa su considerazioni cliniche che possono variare da paziente a paziente. Le linee guida ESPGHAN raccomandano di fare un'attenta diagnosi delle possibili cause e di prescrivere l'adattamento nutrizionale e i trattamenti terapeutici (inibitori della pompa protonica, PPI) come approcci di prima linea, considerando la chirurgia di Nissen solo in caso di fallimento della terapia medico/nutrizionale.

In conclusione, la gestione clinica dei bambini con disturbi neurologici potrebbe essere variabile.

Come mostrato, la nutrizione enterale attraverso formule specifiche sembra essere ben tollerata e sembra ridurre l'intolleranza gastrointestinale (GI) nei bambini con funzioni neurologiche compromesse. Dalla letteratura si può affermare che dal punto di vista clinico la nutrizione enterale a base di sieroproteine ​​può essere considerata una valida alternativa alla NF, riducendo non solo l'incidenza dei sintomi di intolleranza gastrointestinale ma anche la necessità di ulteriori interventi sanitari.

Nonostante questi risultati, non sono disponibili dati in letteratura per quanto riguarda un confronto tra formula speciale e fundoplicatio secondo Nissen e lo scopo principale di questo studio è quello di colmare la lacuna di questa evidenza.

Sulla base delle evidenze che dimostrano che il passaggio da un'alimentazione enterale proteica intatta a una formula a base di peptidi al 100% di siero di latte ha migliorato la tolleranza alimentare, l'ipotesi che la formula a base di peptidi possa essere paragonata a NF risulta essere il passo successivo nell'analisi di questi prodotti. In questo modo, potrebbe essere utile valutare il ruolo di diverse formule contro NF, per quanto riguarda la tolleranza, l'utilità, l'applicabilità e la sicurezza di questi prodotti.

Questo studio è stato progettato come uno studio osservazionale (di coorte) monocentrico e retrospettivo con l'obiettivo di effettuare un'analisi dei costi sanitari tra pazienti sottoposti a chirurgia NF e pazienti trattati con nutrizione enterale a base di proteine ​​del siero di latte.

Effettuando questa analisi dei costi, potrebbe essere possibile valutare la tempistica migliore per l'intervento di fundoplicatio di Nissen in pazienti con nutrizione enterale e secondaria, potrebbe essere possibile descrivere e quantificare il consumo di risorse e l'insorgenza di disturbi gastrointestinali correlati ai diversi tipi di formule.