Terveys, taloudellinen analyysi ja neurologisista vammaista kärsivien potilaiden kliiniset näkökohdat enteraalisessa ravitsemusvalmisteessa. Nissenin fundoplicationin rooli gastroesofageaalisen refluksin hoidossa

Ravitsemusvaikeudet ovat yleisiä lapsilla, joilla on vaikea motorinen ja älyllinen vamma (SMID), ja ne voivat liittyä aliravitsemukseen, kasvuvaikeuksiin, hivenravinteiden puutteeseen, osteopeniaan ja ravitsemuksellisiin liitännäissairauksiin. Lapsilla, joilla on SMID, neurologiset häiriöt voidaan jakaa kahteen pääluokkaan: progressiiviset ja ei-progressiiviset neurovammaiset. Progressiivisissa neurologisissa häiriöissä on toiminnan asteittainen heikkeneminen, joka voi tapahtua useiden vuosien ja vuosikymmenten aikana tai nopeammin viikkojen ja kuukausien aikana. Tällaisia ​​häiriöitä ovat mitokondriaaliset häiriöt, myopatiat, vain selkäydinhäiriöt tai hermo-lihashäiriöt, ja ne ovat todennäköisesti elinikäisiä. Toisaalta ei-progressiivisissa neurologisissa häiriöissä ei ilmeisesti ole taudin etenemistä, kuten havaitaan yleisimmässä tilassa, infantiilissa aivovammauksessa (ICP).

Sekä progressiivisissa että ei-progressiivisissa neurologisissa häiriöissä on ravitsemusvaikeuksia keskushermoston tai hermo-lihassairauksien seurauksena. Potilailla, joilla on molemmat sairaudet, suun motoriset toimintahäiriöt (johon liittyy kieli, leuka tai koko suu) johtavat ruokintaongelmien kehittymiseen.

Lisäksi näiden lasten maha-suolikanavan häiriöt heijastavat keskushermoston ja suolistohermoston välistä vuorovaikutusta.

Vuonna 2017 ESPGHAN julkaisi erityiset ohjeet neurologisista sairauksista kärsivien lasten ravitsemushallinnasta. Näissä ohjeissa mainitaan seuraavat viisi varoitusmerkkiä ("punaiset liput") neurologisten vammaisten lasten ravitsemusongelmien tunnistamiseksi: (1) fyysiset merkit aliravitsemuksesta (decubitus-iho-ongelmat, huono perifeerinen verenkierto), (2) paino Z-ikäisille -pisteet <-2, (3) tricepsin ihopoimu paksuus <10. centile rehu ja sukupuoli, (4) olkavarren rasva- tai lihasalue < 10. senttiili ja (5) horjuva paino ja/tai epäonnistuminen.

Ohjeissa suositellaan myös, että ravitsemustilan arviointia ei rajoiteta pelkästään painon ja pituuden perusteella, vaan myös polven korkeuden tai sääriluun pituuden arviointi, kun pituutta ei voida mitata, rasvamassa ihopoimun paksuuden mukaan, BMD DXA-skannauksilla ja hivenravinteiden tila. .

Aliravitsemus on olennainen ongelma lapsille, joilla on SMID. Sen esiintyvyys on 46–90 % ja etiologia on monitekijäinen, mukaan lukien riittämätön ravinnon saanti; gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD); ummetus; taustalla oleva neurologinen vamma ja asiaankuuluvat lääkkeet, mukaan lukien epilepsialääkkeet. Tarkemmin sanottuna GERD lapsilla, joilla on SMID, on hyvin kuvattu ilmiö, jonka esiintyvyys on jopa 70 % ja saattaa johtaa aspiraatiokeuhkokuumeeseen ja kuolemaan. Näillä potilailla GERD ilmenee ruokatorven ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LOS) heikentyneen liikkuvuuden seurauksena, mikä johtaa retrogradisen mahalaukun sisällön regurgitaatioon ruokatorveen.

Taustalla olevan neurologisen vajaatoiminnan lisäksi, joka aiheuttaa mahalaukun tyhjenemisen viivästymistä ja ruokatorven liikkuvuuden muutoksia, asiaan liittyy useita muita tekijöitä, kuten skolioosin aiheuttama kohonnut vatsanpaine, ummetus ja vatsalihasten spastisuus. Kuten myös ESPGHAN ehdotti, useita diagnostisia toimenpiteitä tulisi harkita GERD:n objektiiviseksi tutkimiseksi lapsilla, joilla on neurologisia vammoja (NI), kuten ylemmän maha-suolikanavan endoskopia ja/tai ruokatorven pH- tai pH/monikanavainen intraluminaalisen impedanssin seuranta. Koska GERD on erittäin yleinen, voi olla hyödyllistä harkita lyhyttä PPI-tutkimusta: näitä lääkkeitä tulisi pitää ensilinjan hoitona, kun taas prokineettisten aineiden käyttöä tulisi rajoittaa heikomman tehon ja suuremman sivuvaikutusten ilmaantuvuuden vuoksi.

GERD:n hoitoon on saatavilla useita hoitoja, mukaan lukien enteraaliset seokset, jotka sisältävät heraproteiineja; Kirurgiset hoidot (Nissenin, NF:n mukainen fundoplication) ovat myös saatavilla.

Enteraalista ravitsemusta tulisi harkita vain, jos muut strategiat, joilla pyritään lisäämään ravintoaineiden saantia, epäonnistuvat aliravitsemuksen riskin vähentämiseksi. NI-lapsille tulisi mieluiten tarjota pitkäaikaista ravitsemustukea gastrostomiasyöttöletkulla, gastrostomia on varattava tapauksiin, joissa enteraalisen ruokinnan oletetaan kestävän yli kuusi viikkoa) tai painon lisäämiseksi, yleisterveyden parantamiseksi ja ruokinnan vähentämiseksi. kertaa lapsille, joilla on neurologinen toimintahäiriö. Myös omaishoitajilla voi olla myönteinen vaikutus elämänlaatuun. Laparotomiaa, laparoskopiaa tai endoskopiaa voidaan käyttää gastrostomiaputken sijoittamiseen, ja perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia (PEG) on tällä hetkellä suosituin toimenpide. Putken asettamiseen liittyy kuitenkin useita riskejä, mukaan lukien infektio, perforaatio, verenvuoto, putken kulkeutuminen/siirtyminen, suolen fistelit ja tukos. Ajan myötä gastrostomiaputken läsnäolo saattaa johtaa GERD:n kehittymiseen tai etenemiseen vakavampiin muotoihin.

Toinen toteuttamiskelpoinen vaihtoehto potilaille, joilla on jo gastrostomia, on jejunaalputken sijoittaminen itse gastrostomiaan. Koska nämä putket voivat kuitenkin siirtyä takaisin mahalaukkuun tai aiheuttaa putken tukkeutumisen tai mekaanisen vian, jejunaalputket vaativat huolellista seurantaa. Lisäksi jejunaalputken käyttöä tulee harkita vain potilailla, jotka eivät voi käyttää muita enteraalisen ruokinnan muotoja, kuten toistuvaa oksentelua ja/tai letkuruokintaon liittyvää aspiraatiota, vaikeaa gastroesofageaalista refluksia ja gastropareesia. Suotuisia kliinisiä tuloksia havaittiin yhdistetyn mahalaukun dekompression PEG:n avulla ja samanaikaisen jejunaalravitsemuksen käytön jälkeen.

Riippumatta käytetystä strategiasta (putkisyöttö, PEG tai PEJ), saatavilla on useita formulaatioita, joista useimmat tarjoavat 1-2 kcal/ml, kuidun kanssa tai ilman.

ESPGHAN-suosituksissa todetaan, että normaalia (1,0 kcal/ml) polymeeristä ikääntyvää kaavaa, joka sisältää kuitua, tulisi käyttää lapsille, joilla on yli 1-vuotias NI, korkean energiatiheyden omaavaa kaavaa (1,5 kcal/ml), joka sisältää kuitua, jos tilavuus sieto on huono ja äidinmaito, tavallinen äidinmaidonkorvike tai ravinnetiivis äidinmaidonkorvike, kuten imeväisille kliinisesti indikoitu. Lisäksi suositellaan vähärasvaista, vähäkalorista, runsaasti kuitua ja mikroravinteita sisältävää kaavaa enteraalisen letkuruokinnan ylläpitämiseen liikkumattomien lasten ravitsemuskuntoutuksen jälkeen. ja herapohjaisen kaavan kokeilun käyttö gastroesofageaalisen refluksin, hengityksen ja röyhtäilyn tapauksissa NI-lapsilla.

Potilailla, joilla on viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen, voi olla edullisia vaikutuksia herapohjaisista kaavoista, jotka perustuvat kaseiinipohjaisia ​​kaavoja nopeampaan tyhjenemiseen. Lisäksi joitain populaatioita voidaan ensisijaisesti käsitellä hydrolysoiduilla proteiineilla ehjien sijaan. Ruokintatoleranssia parantaa peptidipohjaisten, 100 % heraproteiinivalmisteiden käyttö, ja vastaavasti on raportoitu muitakin hyödyllisiä vaikutuksia, kuten lisääntynyttä ravintotarpeiden tyydyttämistä sekä oksentelun ja rehun aspiraation aiheuttamien maha-suolikanavan komplikaatioiden vähenemistä. Potilaita, joilla on maha-suolikanavan sairauksia, mukaan lukien haiman vajaatoiminta tai imeytymishäiriö, tulisi ensisijaisesti hoitaa peptidipohjaisilla ruokavalioilla, jotka voivat olla hyödyllisiä myös lapsille, joilla on kehitysviiveitä, jos ruoansulatuskanavan vajaatoimintaa ei ole varmaa diagnoosia.

GERD:n lääketieteellistä hoitoa NI-lapsilla on historiallisesti rasittanut alhainen hoitomyöntyvyys, mikä on johtanut kirurgisten hoitojen, kuten Nissens-, Thal-, Toupet- tai Belsey-pohjanhoitoon, laajaan käyttöön refluksin helpottamiseksi. Fundoplikaatio suoritetaan kietomalla mahanpohja gastroesofageaalisen liitoksen ympärille, mikä muodostaa lisäesteen happorefluksille: yksityiskohtaisemmin toimenpiteisiin kuuluu hiatal-tyrän korjaaminen, ruokatorven vatsansisäisen osan pidentäminen ja cruran kiristyminen, mikä lisää painetta LOS-tasolla. Leikkauksen eri laajuuden mukaan fundoplikaatiomenetelmillä voidaan saada sekä täydellinen 360° kääre että osittainen 180° kääre. Fundoplikaatiolla on kuitenkin muita seurauksia, kuten lisääntynyt emättimen hermovaurion riski, mikä puolestaan ​​voi saada aikaan oksentelurefleksin, tai edistää kouristuskohtausten tai keuhkosairauden puhkeamista, joka johtuu lisääntyneestä vatsan paineesta tai itse leikkauksesta. Muita leikkaukseen liittyviä komplikaatioita ovat kaasuturvotusoireyhtymä, heikentynyt mahalaukun akkomodaatio, mahalaukun yliherkkyys, nopea mahalaukun tyhjeneminen (tai "dumping-oireyhtymä"), röyhtäily tai dysfagia. Lisäksi, koska NI-lapsilla on usein muita perussairauksia, kuten epilepsia tai skolioosi, minkä tahansa refluksihoidon epäonnistumisen riski on otettava huomioon: näillä lapsilla fundoplikaatio epäonnistuu korkealla, jopa 40 %:lla ja merkittävällä tavalla. sairastuvuus ja kuolleisuus, ja kuolleisuusaste on 1–3 prosenttia. Refluksi saattaa jatkua fundoplikaation jälkeen noin 12–30 prosentilla NI-lapsista, ja lähes kahdelle kolmasosalle hoidetuista lapsista (59 %) kehittyy postoperatiivisia komplikaatioita.

Siksi ei ole yllättävää, että ESPGHANin suositusten mukaan fundoplikaatiota tulisi harkita vain NI-lapsilla sen jälkeen, kun GERD:n optimoitu lääkehoito epäonnistuu. Itse asiassa suotuisia vaikutuksia voidaan saavuttaa antirefluksileikkauksella lapsilla, joilla on vahvistettu GERD ja joilla ei ollut kliinistä paranemista riittävästä lääkehoidosta huolimatta tai jotka tarvitsevat pitkän hoidon keston, jotka eivät sovellu lääketieteelliseen hoitoon tai joilla on hengenvaarallinen sairaus. GERD:n komplikaatioita. Lääketieteellisen hoidon epäonnistumisen jälkeen leikkaus on todennäköisimmin hyödyllistä lapsille, joilla on astma, toistuva aspiraatio tai muita GERD:hen liittyviä hengityskomplikaatioita. Jos lääkehoito saavuttaa tavoitteensa oireiden hallinnassa, ei antirefluksileikkauksesta ole lisähyötyä, myös edellä mainituista riskeistä johtuen.

Hoidon valinta perustuu kliinisiin näkökohtiin, jotka voivat vaihdella potilaan ja potilaiden välillä. ESPGHANin ohjeissa suositellaan mahdollisten syiden huolellista diagnoosia ja ravitsemussopeutuksen ja terapeuttisten hoitojen (protonipumpun estäjät, PPI:t) määräämistä ensisijaisina lähestymistavoina. Nissenin leikkausta harkitaan vain, jos lääkehoito / ravitsemus epäonnistuu.

Yhteenvetona voidaan todeta, että neurologisista vammoista kärsivien lasten kliininen hoito voi vaihdella.

Kuten on osoitettu, enteraalinen ravitsemus tietyillä kaavoilla näyttää olevan hyvin siedetty ja näyttää vähentävän maha-suolikanavan (GI) intoleranssia lapsilla, joilla on heikentynyt neurologinen toiminta. Kirjallisuuden perusteella voidaan sanoa, että heraproteiineihin perustuvaa enteraalista ravintoa voidaan kliinisestä näkökulmasta pitää pätevänä vaihtoehtona NF:lle, mikä vähentää GI-intoleranssioireiden ilmaantuvuuden lisäksi myös lisäterveydellisten toimenpiteiden tarvetta.

Näistä löydöistä huolimatta kirjallisuudessa ei ole saatavilla tietoja erikoiskaavan ja Nissenin fundoplikaatioiden vertailusta, ja tämän tutkimuksen päätavoitteena on täyttää tämän todisteen aukko.

Todisteiden perusteella, jotka osoittavat, että siirtyminen koskemattomasta proteiinien enteraalisesta ruokinnasta 100 % herapohjaiseen, peptidipohjaiseen kaavaan paransi ruokintatoleranssia, hypoteesi, jonka mukaan peptidipohjaista kaavaa voitaisiin verrata NF:hen, osoittautuu analyysin seuraavaksi askeleeksi. näistä tuotteista. Tällä tavalla saattaa olla hyödyllistä arvioida eri kaavojen roolia NF:tä vastaan ​​näiden tuotteiden sietokyvyn, hyödyllisyyden, sovellettavuuden ja turvallisuuden suhteen.

Tämä tutkimus suunniteltiin monosentriseksi, retrospektiiviseksi havainnollistavaksi (kohorttitutkimukseksi), jonka tavoitteena oli suorittaa terveydenhuollon kustannusanalyysi NF-leikkauksen saaneiden potilaiden ja heraproteiinipohjaisella enteraalisella ravinnolla hoidettujen potilaiden välillä.

Tämän kustannusanalyysin avulla voi olla mahdollista arvioida Nissen Fundoplication -leikkauksen parempi ajoitus enteraalista ravitsemusta ja sekundaarista ravitsemusta sairastaville potilaille, voi olla mahdollista kuvailla ja kvantifioida resurssien kulutusta ja erityyppisiin GI-häiriöihin liittyvien sairauksien esiintymistä. kaavat.