抗生素选择对肾脏结局的影响 (ACORN) (ACORN)

脓毒症是一种与高死亡率和发病率相关的常见病症。 抗生素是脓毒症患者管理的一个组成部分。 脓毒症抗生素给药每延迟一小时都与死亡率增加有关。 临床指南建议对急诊科和重症监护室疑似败血症患者进行早期管理，包括早期广谱抗生素。 由于在临床表现中很少知道引起感染的特定微生物，因此通常开具经验性广谱抗生素。 对于存在耐药菌风险的患者，最常见的治疗方案包括万古霉素（覆盖革兰氏阳性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌青霉素（覆盖革兰氏阴性菌，包括假单胞菌）。

头孢菌素和青霉素是 β-内酰胺类抗生素，通过抑制细菌细胞壁肽聚糖层的合成发挥作用。 它们通常用于多种感染，包括脓毒症和疑似院内感染的经验性广谱覆盖。 几种头孢菌素和青霉素具有抗假单胞菌活性，包括头孢吡肟（第四代头孢菌素）、头孢他啶（第三代头孢菌素）和哌拉西林-他唑巴坦（一种具有 β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素）。 抗假单胞菌青霉素是许多中心经验性广谱覆盖的首选药物，特别是哌拉西林-他唑巴坦具有治疗厌氧菌的额外益处。

急性肾损伤 (AKI) 是入住 ICU 的常见并发症。 AKI 与 ICU 人群死亡率增加 6 到 8 倍有关，因此是重症监护试验的共同目标。 脓毒症是 AKI 的最常见原因，占重症监护病房 (ICU) 中 AKI 的 40-50%。 作为脓毒症根本原因的主要治疗方法，抗生素是急性病患者的关键治疗方法，但抗生素可能会导致肾损伤，而肾脏清除的抗生素可能会在 AKI 的情况下达到超治疗水平。 长期以来，万古霉素与 AKI 相关。 最近，一些回顾性观察分析研究了与单独使用万古霉素相比，同时使用万古霉素和哌拉西林-他唑巴坦与 AKI 发展之间的潜在关联。 然而，这些数据可能会因适应症偏倚而混淆，评估哌拉西林-他唑巴坦是否比其他抗假单胞菌抗生素引起更多 AKI 的研究尚无定论。

然而，根据这一初步观察数据，一些机构选择将其首选的广谱抗生素治疗方案从包括抗假单胞菌青霉素的方案更改为包括抗假单胞菌头孢菌素的方案。 然而，由于缺乏比较这两种药物的相对有效性和安全性的随机试验以及表明头孢菌素可能与神经毒性相关的观察数据，其他人反对这种方法。

每年有数万名患者接受抗假单胞菌头孢菌素和青霉素的治疗，但没有随机试验比较过它们的相对有效性或安全性。 假设每一类药物都具有可能与急性病患者相关的毒性。 由于抗生素选择（抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌青霉素）与临床相关结果（如 AKI）之间的关系尚不清楚，因此迫切需要临床试验数据。 严格的高质量证据表明，与抗假单胞菌青霉素相比，抗假单胞菌头孢菌素减少、增加或对 AKI 的风险没有影响，这可能会改变每年成千上万的急性病成人接受的护理。