신장 결과에 대한 항생제 선택의 효과(ACORN) (ACORN)

패혈증은 높은 사망률과 이환율과 관련된 흔한 질환입니다. 항생제는 패혈증 환자 관리의 필수 요소입니다. 패혈증에서 항생제 투여가 1시간 지연될 때마다 사망률이 증가합니다. 임상 지침에서는 응급실 및 중환자실에서 패혈증이 의심되는 환자에게 조기 광역 항생제를 포함한 조기 관리 번들을 권장합니다. 감염을 일으키는 특정 유기체가 임상 증상에서 거의 알려지지 않았기 때문에 경험적 광범위 항생제가 일반적으로 처방됩니다. 저항성 유기체에 대한 위험이 있는 환자의 경우 가장 일반적인 요법에는 반코마이신(메티실린 내성 황색포도상구균을 포함한 그람 양성 유기체를 포함)과 항슈도모나스 세팔로스포린 또는 항슈도모날 페니실린(슈도모나스를 포함한 그람 음성 유기체를 포함)이 포함됩니다.

세팔로스포린과 페니실린은 박테리아 세포벽의 펩티도글리칸 층의 합성을 억제함으로써 작용하는 베타-락탐 항생제입니다. 이들은 일반적으로 패혈증 및 의심되는 병원내 감염에 대한 경험적 광범위한 범위를 포함하는 다양한 감염에 사용됩니다. 4세대 세팔로스포린인 세페핌(cefepime), 3세대 세팔로스포린인 세프타지딤(ceftazidime), 베타-락타마제 억제제가 있는 확장 스펙트럼 페니실린인 피페라실린-타조박탐(piperacillin-tazobactam)을 포함한 여러 세팔로스포린과 페니실린은 항-슈도모나스 활성을 가지고 있습니다. Anti-pseudomonal penicillin은 많은 센터에서 경험적 광범위한 스펙트럼 적용을 위해 선호되는 약제이며 특히 piperacillin-tazobactam은 혐기성 유기체를 치료하는 추가 이점이 있습니다.

급성 신장 손상(AKI)은 ICU 입원의 일반적인 합병증입니다. AKI는 ICU 인구에서 사망률이 6~8배 증가하는 것과 관련이 있으므로 중환자 치료 시험의 일반적인 목표입니다. 패혈증은 AKI의 가장 흔한 원인이며 중환자실(ICU)에서 AKI의 40-50%를 차지합니다. 패혈증의 근본 원인에 대한 1차 치료법으로서 항생제는 급성 질환 환자에게 중요한 치료법이지만 항생제는 신장 손상을 유발할 수 있으며 신장에서 제거된 항생제는 AKI 환경에서 치료 수준을 초과할 수 있습니다. 반코마이신은 오랫동안 AKI와 연관되어 왔습니다. 최근에 많은 후향적 관찰 분석에서 반코마이신 단독 투여와 비교하여 반코마이신과 피페라실린-타조박탐의 병용 투여와 AKI 발병 사이의 잠재적 연관성을 조사했습니다. 그러나 이러한 데이터는 적응증 편향에 의해 혼동될 수 있으며 피페라실린-타조박탐이 다른 항-슈도모나스 항생제보다 AKI를 더 많이 유발하는지 여부를 평가하는 연구는 결정적이지 않았습니다.

그러나 이 예비 관찰 데이터를 기반으로 일부 기관에서는 항슈도모나스 페니실린을 포함하는 것에서 항슈도모나스 세팔로스포린을 포함하는 것으로 선호하는 광범위한 항생제 요법을 변경하기로 결정했습니다. 그러나 다른 사람들은 세팔로스포린이 신경 독성과 관련이 있을 수 있음을 시사하는 관찰 데이터뿐만 아니라 두 약제의 상대적인 효능과 안전성을 비교하는 무작위 시험이 없다는 점에서 이 접근법에 반대했습니다.

매년 수만 명의 환자가 항-슈도모나스 세팔로스포린과 페니실린을 투여받고 있지만 이들의 상대적 효과나 안전성을 비교한 무작위 임상시험은 없습니다. 각 종류의 약물은 급성 질환 환자와 관련이 있을 수 있는 독성이 있는 것으로 가정되었습니다. 항생제 선택(anti-pseudomonal cephalosporin 또는 anti-pseudomonal penicillins)과 AKI와 같은 임상적으로 관련된 결과 사이의 관계가 알려지지 않았기 때문에 임상 시험 데이터가 시급히 필요합니다. 항슈도모날 세팔로스포린이 항슈도모날 페니실린과 비교하여 AKI의 위험을 감소 또는 증가시키거나 영향을 미치지 않는다는 엄격한 고품질 증거는 매년 수천 명의 급성 질환 성인이 받는 치료를 변화시킬 가능성이 있습니다.