Effekt av val av antibiotika på njurresultat (ACORN) (ACORN)

Sepsis är ett vanligt tillstånd förknippat med hög mortalitet och sjuklighet. Antibiotika är en integrerad del av behandlingen av patienter med sepsis. Varje timmes försening av antibiotikaadministrering vid sepsis är associerad med en ökning av dödligheten. Kliniska riktlinjer rekommenderar tidiga behandlingspaket, inklusive tidiga bredspektrumantibiotika, för patienter med förmodad sepsis på akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen. Eftersom den specifika organismen som orsakar en infektion sällan är känd vid klinisk presentation, förskrivs vanligtvis empiriska bredspektrumantibiotika. För patienter med risk för resistenta organismer inkluderar de vanligaste regimerna vankomycin (för att täcka grampositiva organismer inklusive meticillinresistenta Staphylococcus aureus) och ett anti-pseudomonalt cefalosporin eller anti-pseudomonalt penicillin (för att täcka gramnegativa organismer inklusive Pseudomonas).

Cefalosporiner och penicilliner är betalaktamantibiotika som verkar genom att hämma syntesen av peptidoglykanskiktet i bakteriecellväggarna. De används ofta för en mängd olika infektioner inklusive empirisk bredspektrumtäckning för sepsis och misstänkta sjukhusinfektioner. Flera cefalosporiner och penicilliner har anti-pseudomonal aktivitet, inklusive cefepim, en fjärde generationens cefalosporin, ceftazidim, en tredje generationens cefalosporin och piperacillin-tazobactam, ett utökat spektrum av penicillin med betalaktamashämmare. Anti-pseudomonala penicilliner är de föredragna medlen för empirisk bredspektrumtäckning vid många centra, och piperacillin-tazobactam, specifikt, har den extra fördelen att behandla anaeroba organismer.

Akut njurskada (AKI) är en vanlig komplikation av intensivvårdsinläggning. AKI är associerat med en sex- till åttafaldig ökning av dödligheten i intensivvårdspopulationer är därför ett vanligt mål för intensivvårdsprövningar. Sepsis är den vanligaste orsaken till AKI och står för 40-50 % av AKI på intensivvårdsavdelningen (ICU). Som den primära behandlingen för den underliggande orsaken till sepsis är antibiotika en kritisk behandling för akut sjuka patienter, men antibiotika kan orsaka njurskada och njurrensade antibiotika kan nå supraterapeutiska nivåer vid AKI. Vancomycin har länge associerats med AKI. Nyligen har ett antal retrospektiva observationsanalyser undersökt ett potentiellt samband mellan samtidig administrering av vankomycin och piperacillin-tazobactam och utvecklingen av AKI, jämfört med enbart vankomycin. Dessa data kommer dock sannolikt att förväxlas av indikationsbias och studier som utvärderar huruvida piperacillin-tazobactam orsakar mer AKI än andra anti-pseudomonala antibiotika har varit osäkra.

Baserat på dessa preliminära observationsdata har dock vissa institutioner valt att ändra sina föredragna bredspektrumantibiotikakurer från en som inkluderar ett anti-pseudomonalt penicillin till ett som inkluderar ett anti-pseudomonalt cefalosporin. Andra har dock argumenterat mot detta tillvägagångssätt med tanke på bristen på randomiserade studier som jämför den relativa effekten och säkerheten för de två medlen samt observationsdata som tyder på att cefalosporiner kan vara associerade med neurotoxicitet.

Tiotusentals patienter varje år får antingen anti-pseudomonala cefalosporiner och penicilliner, men inga randomiserade studier har någonsin jämfört deras relativa effektivitet eller säkerhet. Varje klass av läkemedel har antagits ha toxicitet som kan vara relevant för akut sjuka patienter. Eftersom sambandet mellan val av antibiotika (anti-pseudomonala cefalosporiner eller anti-pseudomonala penicilliner) och kliniskt relevanta resultat, såsom AKI, är okänt, behövs det akut data från kliniska prövningar. Rigorösa högkvalitativa bevis för att anti-pseudomonala cefalosporiner, jämfört med anti-pseudomonala penicilliner, minskar, ökar eller inte har någon inverkan på risken för AKI skulle ha potential att förändra vården av tusentals akut sjuka vuxna varje år.