Effect van antibioticakeuze op nieruitkomsten (ACORN) (ACORN)

Sepsis is een veel voorkomende aandoening die gepaard gaat met hoge mortaliteit en morbiditeit. Antibiotica zijn een integraal onderdeel van de behandeling van patiënten met sepsis. Elk uur vertraging in de toediening van antibiotica bij sepsis wordt in verband gebracht met een toename van de mortaliteit. Klinische richtlijnen bevelen vroegtijdige behandelingsbundels aan, inclusief vroege breedspectrumantibiotica, voor patiënten met vermoedelijke sepsis op de afdeling spoedeisende hulp en intensive care. Aangezien het specifieke organisme dat een infectie veroorzaakt zelden bekend is bij klinische presentatie, worden vaak empirische breedspectrumantibiotica voorgeschreven. Voor patiënten die risico lopen op resistente organismen, omvatten de meest gebruikelijke regimes vancomycine (ter dekking van grampositieve organismen, waaronder methicilline-resistente Staphylococcus aureus) en een antipseudomonale cefalosporine of antipseudomonale penicilline (ter dekking van gramnegatieve organismen, waaronder Pseudomonas).

Cefalosporines en penicillines zijn beta-lactam-antibiotica die werken door de synthese van de peptidoglycaanlaag van bacteriële celwanden te remmen. Ze worden vaak gebruikt voor een verscheidenheid aan infecties, waaronder empirische breedspectrumdekking voor sepsis en vermoedelijke nosocomiale infecties. Verschillende cefalosporines en penicillines hebben antipseudomonale activiteit, waaronder cefepime, een cefalosporine van de vierde generatie, ceftazidim, een cefalosporine van de derde generatie, en piperacilline-tazobactam, een penicilline met een uitgebreid spectrum en bètalactamaseremmer. Anti-pseudomonale penicillines zijn in veel centra de voorkeursmiddelen voor empirische breedspectrumdekking, en met name piperacilline-tazobactam heeft het extra voordeel dat het anaerobe organismen behandelt.

Acute nierinsufficiëntie (AKI) is een veelvoorkomende complicatie bij opname op de IC. AKI wordt in verband gebracht met een zes- tot achtvoudige toename van de mortaliteit op IC-populaties en is daarom een ​​veelvoorkomend doelwit van klinische onderzoeken. Sepsis is de meest voorkomende oorzaak van AKI en is goed voor 40-50% van AKI op de intensive care (ICU). Als primaire behandeling voor de onderliggende oorzaak van sepsis, zijn antibiotica een kritieke behandeling voor acuut zieke patiënten, maar antibiotica kunnen nierbeschadiging veroorzaken en antibiotica die door de nieren worden geklaard, kunnen supratherapeutische niveaus bereiken in de setting van AKI. Vancomycine is al lang in verband gebracht met AKI. Onlangs hebben een aantal retrospectieve observationele analyses een mogelijk verband onderzocht tussen de gelijktijdige toediening van vancomycine en piperacilline-tazobactam en de ontwikkeling van AKI, vergeleken met vancomycine alleen. Deze gegevens zullen echter waarschijnlijk worden verward door indicatiebias en studies die evalueren of piperacilline-tazobactam meer AKI veroorzaakt dan andere antipseudomonale antibiotica hebben geen uitsluitsel gegeven.

Op basis van deze voorlopige, observationele gegevens hebben sommige instellingen er echter voor gekozen om hun geprefereerde breedspectrumantibioticumregimes te wijzigen van een behandeling met een antipseudomonaal penicilline in een met een antipseudomonaal cefalosporine. Anderen hebben echter tegen deze benadering gepleit, gezien het ontbreken van gerandomiseerde onderzoeken waarin de relatieve werkzaamheid en veiligheid van de twee middelen worden vergeleken, evenals observatiegegevens die suggereren dat cefalosporines in verband kunnen worden gebracht met neurotoxiciteit.

Elk jaar krijgen tienduizenden patiënten anti-pseudomonale cefalosporines of penicillines, maar geen enkele gerandomiseerde trial heeft ooit hun relatieve effectiviteit of veiligheid vergeleken. Er wordt verondersteld dat elke klasse medicijnen toxiciteiten heeft die relevant kunnen zijn voor acuut zieke patiënten. Omdat de relatie tussen antibioticakeuze (anti-pseudomonale cefalosporines of anti-pseudomonale penicillines) en klinisch relevante uitkomsten, zoals AKI, onbekend is, zijn er dringend gegevens uit klinische studies nodig. Rigoureus bewijs van hoge kwaliteit dat anti-pseudomonale cefalosporines, in vergelijking met anti-pseudomonale penicillines, het risico op AKI verlaagt, verhoogt of er geen invloed op heeft, zou de potentie hebben om de zorg die jaarlijks aan duizenden acuut zieke volwassenen wordt ontvangen, te veranderen.