Влияние выбора антибиотика на исходы ReNal (ЖЕЛУДЬ) (ACORN)

Сепсис является распространенным состоянием, связанным с высокой смертностью и заболеваемостью. Антибиотики являются неотъемлемым компонентом лечения пациентов с сепсисом. Каждый час задержки введения антибиотиков при сепсисе связан с увеличением смертности. Клинические руководства рекомендуют комплексы раннего лечения, включающие раннее назначение антибиотиков широкого спектра действия, для пациентов с предполагаемым сепсисом в отделении неотложной помощи и отделении интенсивной терапии. Поскольку конкретный микроорганизм, вызывающий инфекцию, редко бывает известен при клинических проявлениях, обычно назначают эмпирические антибиотики широкого спектра действия. Для пациентов с риском резистентных микроорганизмов наиболее распространенные схемы включают ванкомицин (для защиты от грамположительных микроорганизмов, включая метициллин-резистентный Staphylococcus aureus) и цефалоспорин или антипсевдомонадный пенициллин (для защиты от грамотрицательных микроорганизмов, включая Pseudomonas).

Цефалоспорины и пенициллины представляют собой бета-лактамные антибиотики, действие которых основано на ингибировании синтеза пептидогликанового слоя клеточных стенок бактерий. Они обычно используются при различных инфекциях, включая эмпирический широкий спектр при сепсисе и подозрении на внутрибольничные инфекции. Некоторые цефалоспорины и пенициллины обладают антипсевдомонадной активностью, в том числе цефепим, цефалоспорин четвертого поколения, цефтазидим, цефалоспорин третьего поколения, и пиперациллин-тазобактам, пенициллин расширенного спектра действия с ингибитором бета-лактамазы. Антисинегнойные пенициллины являются предпочтительными агентами для эмпирического широкого спектра действия во многих центрах, а пиперациллин-тазобактам, в частности, обладает дополнительным преимуществом при лечении анаэробных организмов.

Острое повреждение почек (ОПП) является частым осложнением госпитализации в ОИТ. ОПП связано с шести-восьмикратным увеличением смертности в отделениях интенсивной терапии, поэтому является частой целью исследований в области интенсивной терапии. Сепсис является наиболее частой причиной ОПП и составляет 40-50% ОПП в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Как первичное лечение основной причины сепсиса, антибиотики являются критическим лечением для пациентов с острыми заболеваниями, но антибиотики могут вызывать повреждение почек, а выведение антибиотиков из почек может достигать сверхтерапевтических уровней в условиях ОПП. Ванкомицин уже давно ассоциируется с ОПП. Недавно в ряде ретроспективных обсервационных анализов была изучена потенциальная связь между одновременным применением ванкомицина и пиперациллин-тазобактама и развитием ОПП по сравнению с монотерапией ванкомицином. Эти данные, однако, вероятно, будут искажены предвзятостью показаний, и исследования, оценивающие, вызывает ли пиперациллин-тазобактам больше ОПП, чем другие антисинегнойные антибиотики, были безрезультатными.

Однако, основываясь на этих предварительных данных наблюдений, некоторые учреждения решили изменить свои предпочтительные схемы антибиотикотерапии широкого спектра действия с одной, включающей антипсевдомонадный пенициллин, на схему, включающую антипсевдомонадный цефалоспорин. Однако другие возражали против этого подхода, учитывая отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих относительную эффективность и безопасность двух препаратов, а также данные наблюдений, предполагающие, что цефалоспорины могут быть связаны с нейротоксичностью.

Десятки тысяч пациентов каждый год получают антисинегнойные цефалоспорины и пенициллины, но ни одно рандомизированное исследование никогда не сравнило их относительную эффективность или безопасность. Было высказано предположение, что каждый класс лекарств обладает токсичностью, которая может иметь отношение к остробольным пациентам. Поскольку взаимосвязь между выбором антибиотика (антипсевдомонадные цефалоспорины или антипсевдомонадные пенициллины) и клинически значимыми исходами, такими как ОПП, неизвестна, срочно необходимы данные клинических испытаний. Строгие высококачественные доказательства того, что антипсевдомонадные цефалоспорины по сравнению с антипсевдомонадными пенициллинами снижают, повышают или не влияют на риск ОПП, могут иметь потенциал для изменения лечения, получаемого тысячами остробольных взрослых каждый год.