Effet du choix antibiotique sur les résultats rénaux (ACORN) (ACORN)

La septicémie est une affection courante associée à une mortalité et une morbidité élevées. Les antibiotiques font partie intégrante de la prise en charge des patients atteints de sepsis. Chaque heure de retard dans l'administration d'antibiotiques dans le sepsis est associée à une augmentation de la mortalité. Les directives cliniques recommandent des ensembles de prise en charge précoce, y compris des antibiotiques précoces à large spectre, pour les patients présumés atteints de septicémie dans le service des urgences et l'unité de soins intensifs. Étant donné que l'organisme spécifique à l'origine d'une infection est rarement connu lors de la présentation clinique, des antibiotiques empiriques à large spectre sont couramment prescrits. Pour les patients à risque d'organismes résistants, les régimes les plus courants comprennent la vancomycine (pour couvrir les organismes gram-positifs, y compris Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) et une céphalosporine anti-pseudomonale ou une pénicilline anti-pseudomonale (pour couvrir les organismes gram-négatifs, y compris Pseudomonas).

Les céphalosporines et les pénicillines sont des bêta-lactamines qui agissent en inhibant la synthèse de la couche de peptidoglycane des parois cellulaires bactériennes. Ils sont couramment utilisés pour une variété d'infections, y compris une couverture empirique à large spectre pour la septicémie et les infections nosocomiales suspectées. Plusieurs céphalosporines et pénicillines ont une activité anti-pseudomonale, notamment le céfépime, une céphalosporine de quatrième génération, la ceftazidime, une céphalosporine de troisième génération, et le pipéracilline-tazobactam, une pénicilline à spectre étendu avec inhibiteur de bêta-lactamase. Les pénicillines anti-pseudomonales sont les agents préférés pour une couverture empirique à large spectre dans de nombreux centres, et la pipéracilline-tazobactam, en particulier, a l'avantage supplémentaire de traiter les organismes anaérobies.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication fréquente de l'admission en USI. L'IRA est associée à une augmentation de six à huit fois de la mortalité dans les populations de soins intensifs et est donc une cible commune des essais en soins intensifs. La septicémie est la cause la plus fréquente d'IRA et représente 40 à 50 % des AKI dans l'unité de soins intensifs (USI). En tant que traitement principal de la cause sous-jacente de la septicémie, les antibiotiques sont un traitement essentiel pour les patients gravement malades, mais les antibiotiques peuvent provoquer des lésions rénales et les antibiotiques éliminés par les reins peuvent atteindre des niveaux suprathérapeutiques dans le cadre de l'IRA. La vancomycine a longtemps été associée à l'IRA. Récemment, un certain nombre d'analyses observationnelles rétrospectives ont examiné une association potentielle entre l'administration concomitante de vancomycine et de pipéracilline-tazobactam et le développement de l'IRA, par rapport à la vancomycine seule. Cependant, ces données sont susceptibles d'être faussées par un biais d'indication et les études évaluant si la pipéracilline-tazobactam provoque plus d'IRA que d'autres antibiotiques anti-pseudomonas n'ont pas été concluantes.

Sur la base de ces données d'observation préliminaires, cependant, certaines institutions ont choisi de changer leurs régimes antibiotiques à large spectre préférés d'un traitement comprenant une pénicilline anti-pseudomonale à un traitement comprenant une céphalosporine anti-pseudomonale. Cependant, d'autres se sont opposés à cette approche étant donné le manque d'essais randomisés comparant l'efficacité et l'innocuité relatives des deux agents ainsi que des données d'observation suggérant que les céphalosporines pourraient être associées à une neurotoxicité.

Des dizaines de milliers de patients reçoivent chaque année des céphalosporines anti-pseudomonales et des pénicillines, mais aucun essai randomisé n'a jamais comparé leur efficacité ou leur innocuité relatives. On a supposé que chaque classe de médicaments avait des toxicités qui pourraient être pertinentes pour les patients gravement malades. Étant donné que la relation entre le choix de l'antibiotique (céphalosporines anti-pseudomonales ou pénicillines anti-pseudomonales) et les résultats cliniquement pertinents, tels que l'IRA, est inconnue, des données d'essais cliniques sont nécessaires de toute urgence. Des preuves rigoureuses de haute qualité indiquant que les céphalosporines anti-pseudomonales, par rapport aux pénicillines anti-pseudomonales, diminuent, augmentent ou n'ont aucun impact sur le risque d'IRA pourraient modifier les soins reçus chaque année par des milliers d'adultes gravement malades.