Effekt av antibiotikavalg på nyreutfall (AKORN) (ACORN)

Sepsis er en vanlig tilstand forbundet med høy dødelighet og sykelighet. Antibiotika er en integrert komponent i behandlingen av pasienter med sepsis. Hver time forsinkelse i antibiotikaadministrasjon ved sepsis er assosiert med en økning i dødelighet. Kliniske retningslinjer anbefaler tidlig behandlingsbunter, inkludert tidlig bredspektret antibiotika, for pasienter med antatt sepsis i akuttmottaket og intensivavdelingen. Siden den spesifikke organismen som forårsaker en infeksjon sjelden er kjent ved klinisk presentasjon, er empiriske bredspektrede antibiotika ofte foreskrevet. For pasienter med risiko for resistente organismer inkluderer de vanligste regimene vancomycin (for å dekke gram-positive organismer inkludert meticillin-resistente Staphylococcus aureus) og et anti-pseudomonalt cefalosporin eller anti-pseudomonalt penicillin (for å dekke gram-negative organismer inkludert Pseudomonas).

Cefalosporiner og penicilliner er betalaktamantibiotika som virker ved å hemme syntesen av peptidoglykanlaget av bakteriecellevegger. De brukes ofte for en rekke infeksjoner, inkludert empirisk bredspektret dekning for sepsis og mistenkte sykehusinfeksjoner. Flere cefalosporiner og penicilliner har anti-pseudomonal aktivitet, inkludert cefepim, et fjerde generasjons cefalosporin, ceftazidim, et tredje generasjons cefalosporin og piperacillin-tazobactam, et utvidet spektrum penicillin med betalaktamaseinhibitor. Anti-pseudomonale penicilliner er de foretrukne midlene for empirisk bredspektret dekning ved mange sentre, og spesifikt piperacillin-tazobactam har den ekstra fordelen av å behandle anaerobe organismer.

Akutt nyreskade (AKI) er en vanlig komplikasjon ved innleggelse på intensivavdelingen. AKI er assosiert med en seks til åtte ganger økning i dødelighet i ICU-populasjoner er derfor et vanlig mål for kritisk omsorgsforsøk. Sepsis er den vanligste årsaken til AKI og utgjør 40-50 % av AKI på intensivavdelingen (ICU). Som den primære behandlingen for den underliggende årsaken til sepsis, er antibiotika en kritisk behandling for akutt syke pasienter, men antibiotika kan forårsake nyreskade, og nyreklarerte antibiotika kan nå supraterapeutiske nivåer ved AKI. Vancomycin har lenge vært assosiert med AKI. Nylig har en rekke retrospektive observasjonsanalyser undersøkt en potensiell sammenheng mellom samtidig administrering av vankomycin og piperacillin-tazobactam og utviklingen av AKI, sammenlignet med vankomycin alene. Disse dataene vil imidlertid sannsynligvis bli forvirret av indikasjonsskjevhet og studier som evaluerer om piperacillin-tazobactam forårsaker mer AKI enn andre anti-pseudomonale antibiotika har vært usikre.

Basert på disse foreløpige observasjonsdataene har imidlertid noen institusjoner valgt å endre sine foretrukne bredspektrede antibiotikakurer fra en som inkluderer en anti-pseudomonal penicillin til en som inkluderer en anti-pseudomonal cefalosporin. Andre har imidlertid argumentert mot denne tilnærmingen gitt mangelen på randomiserte studier som sammenligner den relative effekten og sikkerheten til de to midlene, samt observasjonsdata som tyder på at cefalosporiner kan være assosiert med nevrotoksisitet.

Titusenvis av pasienter mottar hvert år enten anti-pseudomonale cefalosporiner og penicilliner, men ingen randomiserte studier har noen gang sammenlignet deres relative effektivitet eller sikkerhet. Hver klasse med medisiner har blitt antatt å ha toksisiteter som kan være relevante for akutt syke pasienter. Fordi forholdet mellom valg av antibiotika (anti-pseudomonale cefalosporiner eller anti-pseudomonale penicilliner) og klinisk relevante utfall, slik som AKI, er ukjent, er data fra kliniske studier påtrengende nødvendig. Streng bevis av høy kvalitet på at anti-pseudomonale cefalosporiner, sammenlignet med anti-pseudomonale penicilliner, reduserer, øker eller ikke har noen innvirkning på risikoen for AKI ville ha potensial til å endre omsorgen som mottas av tusenvis av akutt syke voksne hvert år.