Antibioottivalinnan vaikutus munuaisten tuloksiin (ACORN) (ACORN)

Sepsis on yleinen sairaus, johon liittyy korkea kuolleisuus ja sairastuvuus. Antibiootit ovat olennainen osa sepsispotilaiden hoitoa. Jokainen tunti viivästys antibioottien antamisessa sepsiksessä liittyy kuolleisuuden kasvuun. Kliiniset ohjeet suosittelevat varhaisen hoitopaketin, mukaan lukien varhaisen laajakirjoiset antibiootit, potilaille, joilla on oletettu sepsis päivystysosastolla ja tehohoidossa. Koska infektion aiheuttava spesifinen organismi tunnetaan harvoin kliinisen esityksen perusteella, empiirisiä laajakirjoisia antibiootteja määrätään yleensä. Potilaille, joilla on riski saada vastustuskykyisiä organismeja, yleisimmät hoito-ohjelmat ovat vankomysiini (kattaa grampositiiviset organismit, mukaan lukien metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus) ja anti-pseudomonaalinen kefalosporiini tai anti-pseudomonaalinen penisilliini (kattaa gram-negatiiviset organismit, mukaan lukien Pseudomonas).

Kefalosporiinit ja penisilliinit ovat beetalaktaamiantibiootteja, jotka estävät bakteerisolujen seinämien peptidoglykaanikerroksen synteesiä. Niitä käytetään yleisesti erilaisiin infektioihin, mukaan lukien sepsiksen ja epäiltyjen sairaalainfektioiden empiirinen laaja-alainen kattavuus. Useilla kefalosporiineilla ja penisilliineillä on pseudomonaalista vaikutusta, mukaan lukien kefepiimi, neljännen sukupolven kefalosporiini, keftatsidiimi, kolmannen sukupolven kefalosporiini ja piperasilliini-tatsobaktaami, laajakirjoinen penisilliini beetalaktamaasi-inhibiittorilla. Anti-pseudomonaaliset penisilliinit ovat edullisia aineita empiiriseen laaja-alaiseen kattavuuteen monissa keskuksissa, ja piperasilliini-tatsobaktaamilla on erityisesti lisäetu anaerobisten organismien hoidossa.

Acute Kidney Injury (AKI) on yleinen teho-osastolle pääsyn komplikaatio. AKI liittyy 6-8-kertaiseen kuolleisuuden kasvuun tehohoitopotilaiden väestössä, joten se on yleinen tehohoitokokeiden kohde. Sepsis on yleisin AKI:n syy, ja sen osuus on 40-50 % tehohoitoyksikön AKI:stä. Sepsiksen perimmäisen syyn ensisijaisena hoitona antibiootit ovat kriittistä hoitoa akuutisti sairaille potilaille, mutta antibiootit voivat aiheuttaa munuaisvaurioita ja munuaisten kautta puhdistettavat antibiootit voivat saavuttaa yliterapeuttisen tason AKI:n taustalla. Vankomysiini on pitkään yhdistetty AKI:hen. Viime aikoina useissa retrospektiivisissä havainnointianalyyseissä on tutkittu mahdollista yhteyttä vankomysiinin ja piperasilliini-tatsobaktaamin samanaikaisen annon ja AKI:n kehittymisen välillä verrattuna pelkkään vankomysiiniin. Näitä tietoja kuitenkin todennäköisesti sekoittavat indikaatioharha, ja tutkimukset, joissa arvioidaan, aiheuttaako piperasilliini-tatsobaktaami enemmän AKI:ta kuin muut anti-pseudomonaaliset antibiootit, ovat olleet epäselviä.

Näiden alustavien havaintotietojen perusteella jotkin laitokset ovat kuitenkin päättäneet muuttaa suosimansa laajakirjoiset antibioottiohjelmat anti-pseudomonaalista penisilliiniä sisältävästä anti-pseudomonaalista kefalosporiinia sisältävään hoito-ohjelmaan. Toiset ovat kuitenkin vastustaneet tätä lähestymistapaa, koska satunnaistettuja tutkimuksia, joissa verrattaisiin näiden kahden aineen suhteellista tehoa ja turvallisuutta, sekä havainnointitiedot, jotka viittaavat siihen, että kefalosporiinit voivat liittyä hermotoksisuuteen, puuttuvat.

Kymmenet tuhannet potilaat saavat vuosittain joko anti-pseudomonaalisia kefalosporiineja ja penisilliinejä, mutta satunnaistetuissa tutkimuksissa ei ole koskaan verrattu niiden suhteellista tehokkuutta tai turvallisuutta. Jokaisella lääkeluokalla on oletettu olevan toksisuutta, jolla voi olla merkitystä akuutisti sairaille potilaille. Koska antibioottien valinnan (anti-pseudomonaaliset kefalosporiinit tai anti-pseudomonaaliset penisilliinit) ja kliinisesti merkittävien tulosten, kuten AKI:n, välistä yhteyttä ei tunneta, kliinisistä kokeista tarvitaan kiireesti tietoja. Tiukat korkealaatuiset todisteet siitä, että anti-pseudomonaaliset kefalosporiinit, verrattuna anti-pseudomonaalisiin penisilliineihin, vähentävät, lisäävät tai eivät vaikuta AKI-riskiin, voisivat muuttaa tuhansien akuutisti sairaiden aikuisten saamaa hoitoa vuosittain.