Wpływ wyboru antybiotyku na wyniki leczenia nerek (ACORN) (ACORN)

Sepsa jest częstym schorzeniem związanym z wysoką śmiertelnością i chorobowością. Antybiotyki są integralną częścią postępowania z chorym na sepsę. Każda godzina opóźnienia w podaniu antybiotyku w sepsie wiąże się ze wzrostem śmiertelności. Wytyczne kliniczne zalecają pakiety wczesnego leczenia, w tym wczesne antybiotyki o szerokim spektrum działania, u pacjentów z podejrzeniem sepsy na oddziałach ratunkowych i oddziałach intensywnej terapii. Ponieważ konkretny organizm wywołujący infekcję jest rzadko znany w prezentacji klinicznej, powszechnie przepisuje się empiryczne antybiotyki o szerokim spektrum działania. W przypadku pacjentów zagrożonych organizmami opornymi, najpowszechniejsze schematy obejmują wankomycynę (w celu objęcia organizmów Gram-dodatnich, w tym opornego na metycylinę Staphylococcus aureus) oraz cefalosporynę przeciw pseudomonom lub penicylinę przeciwko pseudomonom (w celu objęcia organizmów Gram-ujemnych, w tym Pseudomonas).

Cefalosporyny i penicyliny to antybiotyki beta-laktamowe, które działają poprzez hamowanie syntezy warstwy peptydoglikanowej ściany komórkowej bakterii. Są powszechnie stosowane w przypadku różnych infekcji, w tym empirycznego szerokiego spektrum pokrycia sepsy i podejrzeń zakażeń szpitalnych. Kilka cefalosporyn i penicylin ma działanie przeciw pseudomonom, w tym cefepim, cefalosporyna czwartej generacji, ceftazydym, cefalosporyna trzeciej generacji i piperacylina-tazobaktam, penicylina o rozszerzonym spektrum działania z inhibitorem beta-laktamazy. Penicyliny przeciwko rzekomomonatom są preferowanymi środkami do empirycznego pokrycia szerokiego spektrum w wielu ośrodkach, a szczególnie piperacylina-tazobaktam ma dodatkową zaletę w leczeniu organizmów beztlenowych.

Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest częstym powikłaniem przyjęcia na OIOM. AKI wiąże się z sześcio- do ośmiokrotnym wzrostem śmiertelności w populacjach OIOM, dlatego jest częstym celem badań w zakresie intensywnej terapii. Sepsa jest najczęstszą przyczyną AKI i odpowiada za 40-50% AKI na oddziale intensywnej terapii (OIOM). Antybiotyki, jako podstawowy sposób leczenia podstawowej przyczyny posocznicy, mają krytyczne znaczenie dla pacjentów z ostrymi chorobami, ale antybiotyki mogą powodować uszkodzenie nerek, a antybiotyki usuwane przez nerki mogą osiągać stężenia supraterapeutyczne w przebiegu AKI. Wankomycyna od dawna kojarzona jest z AKI. Ostatnio w wielu retrospektywnych analizach obserwacyjnych zbadano potencjalny związek między jednoczesnym podawaniem wankomycyny i piperacyliny z tazobaktamem a rozwojem AKI w porównaniu z samą wankomycyną. Dane te mogą być jednak zafałszowane przez błąd wskazań, a badania oceniające, czy piperacylina-tazobaktam powoduje więcej AKI niż inne antybiotyki przeciw rzekomomona, nie przyniosły jednoznacznych wniosków.

Jednak na podstawie tych wstępnych danych obserwacyjnych niektóre instytucje zdecydowały się na zmianę preferowanych schematów antybiotykoterapii o szerokim spektrum działania z jednego obejmującego penicylinę przeciw rzekomym na jeden obejmujący cefalosporynę przeciw rzekomym. Jednak inni sprzeciwiali się temu podejściu, biorąc pod uwagę brak randomizowanych badań porównujących względną skuteczność i bezpieczeństwo tych dwóch środków, a także dane obserwacyjne sugerujące, że cefalosporyny mogą być związane z neurotoksycznością.

Dziesiątki tysięcy pacjentów każdego roku otrzymuje albo cefalosporyny przeciw rzekomym monarom, albo penicyliny, ale żadne randomizowane badania nigdy nie porównywały ich względnej skuteczności ani bezpieczeństwa. Postawiono hipotezę, że każda klasa leków ma toksyczność, która może mieć znaczenie dla pacjentów z ostrymi chorobami. Ponieważ związek między wyborem antybiotyku (cefalosporyny przeciw rzekomym lub penicylinom przeciw rzekomym) a klinicznie istotnymi wynikami, takimi jak AKI, jest nieznany, pilnie potrzebne są dane z badań klinicznych. Rygorystyczne, wysokiej jakości dowody na to, że cefalosporyny przeciw rzekomym, w porównaniu z penicylinami przeciw rzekomym, zmniejszają, zwiększają lub nie mają wpływu na ryzyko AKI, mogłyby potencjalnie zmienić opiekę otrzymywaną każdego roku przez tysiące ostro chorych dorosłych.