Efecto de la elección de antibióticos en los resultados renales (ACORN) (ACORN)

La sepsis es una condición común asociada con una alta mortalidad y morbilidad. Los antibióticos son un componente integral del tratamiento de los pacientes con sepsis. Cada hora de retraso en la administración de antibióticos en la sepsis se asocia con un aumento de la mortalidad. Las guías clínicas recomiendan paquetes de manejo temprano, que incluyen antibióticos tempranos de amplio espectro, para pacientes con presunta sepsis en el departamento de emergencias y la unidad de cuidados intensivos. Dado que el organismo específico que causa una infección rara vez se conoce en la presentación clínica, comúnmente se recetan antibióticos empíricos de amplio espectro. Para los pacientes en riesgo de contraer organismos resistentes, los regímenes más comunes incluyen vancomicina (para cubrir organismos grampositivos, incluido Staphylococcus aureus resistente a la meticilina) y una cefalosporina antipseudomona o penicilina antipseudomona (para cubrir organismos gramnegativos, incluida Pseudomonas).

Las cefalosporinas y las penicilinas son antibióticos betalactámicos que actúan inhibiendo la síntesis de la capa de peptidoglicano de las paredes celulares bacterianas. Se usan comúnmente para una variedad de infecciones, incluida la cobertura empírica de amplio espectro para sepsis y sospechas de infecciones nosocomiales. Varias cefalosporinas y penicilinas tienen actividad contra las pseudomonas, incluida la cefepima, una cefalosporina de cuarta generación, la ceftazidima, una cefalosporina de tercera generación y la piperacilina-tazobactam, una penicilina de espectro extendido con inhibidor de la betalactamasa. Las penicilinas antipseudomonas son los agentes preferidos para la cobertura empírica de amplio espectro en muchos centros, y la piperacilina-tazobactam, específicamente, tiene el beneficio adicional de tratar los organismos anaerobios.

La lesión renal aguda (AKI) es una complicación común de la admisión en la UCI. La LRA está asociada con un aumento de seis a ocho veces en la mortalidad en las poblaciones de la UCI, por lo que es un objetivo común de los ensayos de cuidados intensivos. La sepsis es la causa más común de AKI y representa el 40-50% de AKI en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Como tratamiento primario para la causa subyacente de la sepsis, los antibióticos son un tratamiento crítico para los pacientes con enfermedades agudas, pero los antibióticos pueden causar lesión renal y los antibióticos eliminados por vía renal pueden alcanzar niveles supraterapéuticos en el contexto de la LRA. La vancomicina se ha asociado durante mucho tiempo con AKI. Recientemente, varios análisis observacionales retrospectivos han examinado una asociación potencial entre la administración concomitante de vancomicina y piperacilina-tazobactam y el desarrollo de AKI, en comparación con la vancomicina sola. Sin embargo, es probable que estos datos se confundan por el sesgo de indicación y los estudios que evalúan si piperacilina-tazobactam causan más LRA que otros antibióticos antipseudomonas no han sido concluyentes.

Sin embargo, en base a estos datos observacionales preliminares, algunas instituciones han optado por cambiar sus regímenes de antibióticos de amplio espectro preferidos de uno que incluye una penicilina anti-pseudomonas a uno que incluye una cefalosporina anti-pseudomonas. Sin embargo, otros han argumentado en contra de este enfoque debido a la falta de ensayos aleatorios que comparen la eficacia y seguridad relativas de los dos agentes, así como datos de observación que sugieran que las cefalosporinas pueden estar asociadas con la neurotoxicidad.

Decenas de miles de pacientes cada año reciben cefalosporinas y penicilinas anti-pseudomonas, pero ningún ensayo aleatorizado ha comparado su eficacia o seguridad relativas. Se ha planteado la hipótesis de que cada clase de medicamentos tiene toxicidades que pueden ser relevantes para los pacientes con enfermedades agudas. Debido a que se desconoce la relación entre la elección de antibióticos (cefalosporinas antipseudomonas o penicilinas antipseudomonas) y los resultados clínicamente relevantes, como la LRA, se necesitan con urgencia datos de ensayos clínicos. Pruebas rigurosas de alta calidad de que las cefalosporinas anti-pseudomonas, en comparación con las penicilinas anti-pseudomonas, disminuyen, aumentan o no tienen impacto en el riesgo de LRA tendrían el potencial de cambiar la atención que reciben miles de adultos con enfermedades agudas cada año.