Vliv volby antibiotik na renální výsledky (ACORN) (ACORN)

Sepse je běžný stav spojený s vysokou mortalitou a morbiditou. Antibiotika jsou nedílnou součástí léčby pacientů se sepsí. Každé hodinové zpoždění v podávání antibiotik při sepsi je spojeno se zvýšením mortality. Klinická doporučení doporučují časné léčebné balíčky, včetně časných širokospektrých antibiotik, pro pacienty s předpokládanou sepsí na oddělení urgentního příjmu a na jednotce intenzivní péče. Vzhledem k tomu, že specifický organismus způsobující infekci je při klinickém projevu zřídka znám, jsou běžně předepisována empirická širokospektrá antibiotika. U pacientů s rizikem vzniku rezistentních organismů patří mezi nejběžnější režimy vankomycin (pro pokrytí grampozitivních organismů včetně methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus) a antipseudomonální cefalosporin nebo antipseudomonální penicilin (pro pokrytí gramnegativních organismů včetně Pseudomonas).

Cefalosporiny a peniciliny jsou beta-laktamová antibiotika, která působí inhibicí syntézy peptidoglykanové vrstvy bakteriálních buněčných stěn. Běžně se používají pro různé infekce včetně empirického širokého spektra sepse a podezření na nozokomiální infekce. Několik cefalosporinů a penicilinů má antipseudomonální aktivitu, včetně cefepimu, cefalosporinu čtvrté generace, ceftazidimu, cefalosporinu třetí generace, a piperacilin-tazobaktamu, penicilinu s rozšířeným spektrem s inhibitorem beta-laktamázy. Antipseudomonální peniciliny jsou preferovanými činidly pro empirické široké spektrum v mnoha centrech a konkrétně piperacilin-tazobaktam má další výhodu v léčbě anaerobních organismů.

Akutní poškození ledvin (AKI) je častou komplikací přijetí na JIP. AKI je spojena se šesti až osminásobným zvýšením úmrtnosti v populacích na JIP a je proto společným cílem studií intenzivní péče. Sepse je nejčastější příčinou AKI a tvoří 40–50 % AKI na jednotce intenzivní péče (JIP). Jako primární léčba základní příčiny sepse jsou antibiotika kritickou léčbou pro akutně nemocné pacienty, ale antibiotika mohou způsobit poškození ledvin a antibiotika očištěná ledvinami mohou dosáhnout supraterapeutických hladin v podmínkách AKI. Vankomycin je dlouho spojován s AKI. V poslední době řada retrospektivních observačních analýz zkoumala potenciální souvislost mezi současným podáváním vankomycinu a piperacilin-tazobaktamu a rozvojem AKI ve srovnání s vankomycinem samotným. Tyto údaje však budou pravděpodobně zkresleny zkreslením indikací a studie hodnotící, zda piperacilin-tazobaktam způsobuje více AKI než jiná antipseudomonální antibiotika, byly neprůkazné.

Na základě těchto předběžných, pozorovacích údajů se však některé instituce rozhodly změnit své preferované širokospektrální antibiotické režimy z režimu zahrnujícího antipseudomonální penicilin na režim zahrnující antipseudomonální cefalosporin. Jiní však argumentovali proti tomuto přístupu vzhledem k nedostatku randomizovaných studií srovnávajících relativní účinnost a bezpečnost těchto dvou látek, jakož i údajům z pozorování naznačujícím, že cefalosporiny mohou být spojeny s neurotoxicitou.

Desítky tisíc pacientů každý rok dostávají buď antipseudomonální cefalosporiny a peniciliny, ale žádná randomizovaná studie nikdy neporovnávala jejich relativní účinnost nebo bezpečnost. U každé skupiny léků se předpokládá, že má toxicitu, která může být relevantní pro akutně nemocné pacienty. Vzhledem k tomu, že vztah mezi volbou antibiotika (antipseudomonální cefalosporiny nebo anti-pseudomonální peniciliny) a klinicky relevantními výsledky, jako je AKI, není znám, jsou údaje z klinických studií naléhavě zapotřebí. Přísné vysoce kvalitní důkazy o tom, že antipseudomonální cefalosporiny ve srovnání s antipseudomonálními peniciliny snižují, zvyšují nebo nemají žádný dopad na riziko AKI, by měly potenciál změnit péči, které se každoročně dostává tisícům akutně nemocných dospělých.