Effetto della scelta dell'antibiotico sugli esiti renali (ACORN) (ACORN)

La sepsi è una condizione comune associata ad alta mortalità e morbilità. Gli antibiotici sono parte integrante della gestione dei pazienti con sepsi. Ogni ora di ritardo nella somministrazione di antibiotici nella sepsi è associata ad un aumento della mortalità. Le linee guida cliniche raccomandano pacchetti di gestione precoce, compresi gli antibiotici precoci ad ampio spettro, per i pazienti con presunta sepsi nel pronto soccorso e nell'unità di terapia intensiva. Poiché l'organismo specifico che causa un'infezione è raramente noto alla presentazione clinica, vengono comunemente prescritti antibiotici empirici ad ampio spettro. Per i pazienti a rischio di organismi resistenti, i regimi più comuni includono la vancomicina (per coprire gli organismi gram-positivi, incluso lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente) e una cefalosporina anti-pseudomonas o una penicillina anti-pseudomonas (per coprire gli organismi gram-negativi, incluso lo Pseudomonas).

Le cefalosporine e le penicilline sono antibiotici beta-lattamici che agiscono inibendo la sintesi dello strato peptidoglicano delle pareti cellulari batteriche. Sono comunemente usati per una varietà di infezioni, inclusa la copertura empirica ad ampio spettro per la sepsi e le sospette infezioni nosocomiali. Diverse cefalosporine e penicilline hanno attività anti-pseudomonas, tra cui cefepime, una cefalosporina di quarta generazione, ceftazidime, una cefalosporina di terza generazione e piperacillina-tazobactam, una penicillina a spettro esteso con inibitore delle beta-lattamasi. Le penicilline anti-pseudomonas sono gli agenti preferiti per la copertura empirica ad ampio spettro in molti centri e piperacillina-tazobactam, in particolare, ha l'ulteriore vantaggio di trattare gli organismi anaerobici.

Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune del ricovero in terapia intensiva. L'AKI è associato a un aumento della mortalità da sei a otto volte nelle popolazioni in terapia intensiva ed è quindi un obiettivo comune delle sperimentazioni in terapia intensiva. La sepsi è la causa più comune di AKI e rappresenta il 40-50% di AKI nelle unità di terapia intensiva (ICU). Come trattamento primario per la causa sottostante della sepsi, gli antibiotici sono un trattamento critico per i pazienti con malattia acuta, ma gli antibiotici possono causare danno renale e gli antibiotici eliminati a livello renale possono raggiungere livelli sovraterapeutici nel contesto dell'AKI. La vancomicina è stata a lungo associata all'AKI. Recentemente, numerose analisi osservazionali retrospettive hanno esaminato una potenziale associazione tra la somministrazione concomitante di vancomicina e piperacillina-tazobactam e lo sviluppo di AKI, rispetto alla sola vancomicina. Questi dati, tuttavia, possono essere confusi da errori di indicazione e gli studi che hanno valutato se piperacillina-tazobactam causano più AKI rispetto ad altri antibiotici anti-pseudomonas sono stati inconcludenti.

Sulla base di questi dati osservazionali preliminari, tuttavia, alcune istituzioni hanno scelto di cambiare i loro regimi antibiotici ad ampio spettro preferiti da uno che include una penicillina anti-pseudomonas a uno che include una cefalosporina anti-pseudomonas. Tuttavia, altri si sono opposti a questo approccio data la mancanza di studi randomizzati che confrontino l'efficacia e la sicurezza relative dei due agenti, nonché i dati osservazionali che suggeriscono che le cefalosporine possono essere associate alla neurotossicità.

Decine di migliaia di pazienti ogni anno ricevono cefalosporine e penicilline anti-pseudomonas, ma nessuno studio randomizzato ha mai confrontato la loro relativa efficacia o sicurezza. È stato ipotizzato che ogni classe di farmaci abbia tossicità che possono essere rilevanti per i pazienti con malattie acute. Poiché la relazione tra la scelta degli antibiotici (cefalosporine anti-pseudomonas o penicilline anti-pseudomonas) e gli esiti clinicamente rilevanti, come l'AKI, sono sconosciuti, sono urgentemente necessari i dati degli studi clinici. Prove rigorose di alta qualità che le cefalosporine anti-pseudomonas, rispetto alle penicilline anti-pseudomonas, diminuiscono, aumentano o non hanno alcun impatto sul rischio di AKI potrebbero potenzialmente cambiare le cure ricevute da migliaia di adulti con malattie acute ogni anno.