妊娠糖尿病 - 产后糖尿病研究的预防 (PEPP)

现场调查 妊娠期糖尿病 (GDM) 在当今世界呈上升趋势，并且与婴儿和母亲的不良后果密切相关。 患病率因筛查建议和诊断标准的不同而有很大差异，并且在肥胖女性中患病率增加。 由于 GDM，母亲和孩子在未来几年都面临着更高的健康挑战，包括明显的 T2DM。 反过来，2 型糖尿病会增加心血管疾病、肾病、视网膜病和神经病的风险。 基于HAPO研究的结果，国际糖尿病和妊娠研究协会协会在2012年的共识声明中提出了GDM的新标准。 采用一步到位的策略至少会使诊断为 GDM 的女性人数增加一倍。 瑞典已开始在不同国家逐步实施新的诊断标准。 诊断标准见表1。

表格1。 妊娠糖尿病的诊断标准

妊娠期 fP- 葡萄糖* 1 小时 2 小时葡萄糖（静脉） 根据 EASD 1991 ≥7.0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L（毛细血管） 根据 WHO 自 2013 年起 ≥5.1 mmol/L ≥10.0 mmol/L ≥8.5 mmol/L

  1. 隔夜禁食后摄入 75g 葡萄糖后 2 小时血糖。 *fP-glucose=空腹血糖

怀孕期间的代谢需求可以揭示 T2DM 的易感性，尤其是在产后 5 年内。 患有 GDM 的女性患 T2DM 的可能性是正常血糖妊娠女性的八倍。 明显的 T2DM 发展的风险因素是常见且众所周知的； 1) 超重 2) 种族 3) 身体活动水平低。 4) T2DM 的遗传。 一级亲属患有 T2DM 的女性患 T2DM 的风险增加。

考虑到所有可能影响体重和身体活动的风险因素，即使患有 GDM 的女性在分娩后的第一年就被要求进行随访，此后她们通常只能靠自己来改变生活方式并追求健康的生活-风格。 这一点，而孩子们需要照顾，而且往往是家庭的焦点。 计划的干预措施基于现有的常规护理，并向儿童保健中心的护士提供信息，并专门为有患 T2DM 风险的女性开发了一个支持网站。

探索目标的背景 GDM 女性除了葡萄糖代谢紊乱外，还表现出脂肪分解标志物的异常，例如与健康对照相比空腹血游离脂肪酸 (FFA) 增加，以及胰岛素的抗脂肪分解作用受损。 FFA 的丰度也与 2 型糖尿病 (T2DM) 的发展有关，并且也是高危人群中 T2DM 的独立先驱。 已显示输注 FFA 可减少骨骼肌中胰岛素刺激的葡萄糖摄取。 然而，FFA 对胰岛素分泌的影响尚未解决，据报道胰岛素释放增加和减少。 由于 GDM 受试者转变为 T2DM 的风险很高，因此他们构成了一个有吸引力的前驱糖尿病组，用于研究 FFA 异常与胰岛素分泌和胰岛素抵抗标志物之间的关联。 虽然，有几份关于 FFA 对 GDM 胰岛素分泌作用的报道，但还没有足够有力的研究评估 GDM 女性匹配良好的群体与仔细表型受试者的健康对照之间的关系。 在这项研究中，目的是跟踪空腹 FFA、空腹 C 肽、空腹胰岛素和这些变量在非妊娠期 GDM 妇女 OGTT 后 2 小时的重复测量，并将生活方式干预的效果与常规护理的效果进行比较5年。 因此，新陈代谢健康的未妊娠女性将被纳入为参考人群。 特别是，测试空腹 FFA 可能是正常空腹血糖中胰岛素分泌的驱动因素以及体重减轻是否可以同时抑制空腹胰岛素（部分由 HOMA-IR 评估）和 FFA 的假设非常有趣。 这阐明了 GDM 和 T2D 发病机制中的基本代谢问题。

数字支持和指导 移动技术已被用于治疗各种临床病症，用于有关身体活动和饮食以及戒烟的生活方式干预。 对于糖尿病预防，有许多研究采用不同的方法（主要是手机信息），其中大多数的随访时间相对较短，并且侧重于改变体重或 HbA1c。 在 2017 年的一篇评论文章中，这些干预措施通常被评估为具有成本效益。 提到了三个成功因素；自动传输患者的测量数据而不是患者手动输入、量身定制的个人信息或增加直接的面对面接触，并且干预是在参与者可以相互交流的环境中进行的。

MyMOWO - 此生活方式干预中使用的应用程序和网站是 MyMOWO (www.mymowo.com) 这是一家成熟的公司，通过数字化管理和支持，提供超过 250 场不同强度和范围的体育训练和活动。 可以使用现代技术（例如手机、平板电脑或计算机）通过网页、应用程序或社交媒体访问该服务。 Jämtland Härjedalen 地区公共卫生部门的持证物理治疗师与 MyMOWO 一起开发了针对怀孕和肥胖的特殊培训计划。 这些小组还使 MyMOWO 的私人教练能够与参与者保持联系。 干预组的所有参与者都将在自动支持下免费获得 MyMOWO 的访问权。

在这个数字平台上，将提供有关营养、生活方式和身体活动的好处、压力、睡眠习惯和烟草的信息电影的链接。 这来自 www.sundkurs.se。 这些是由卡罗林斯卡研究所和患者组织 Hjärt-Lungfonden 制作的 Mai-Lis Hellénius 教授制作的影片，在本项目中使用它们已获得许可。

计划中的干预措施基于现有的常规护理，并增加了一项互动数字服务，该服务是专门为有患 T2DM 风险的女性开发的，并向儿童保健中心的护士提供信息。

PEPP 糖尿病研究中表型的特征 病史、社会经济和生活方式因素：标准问卷将用于获取有关以前住院、吸烟和饮酒习惯以及身体活动、休闲时间和工作的信息。 将使用经过充分验证的问卷来报告饮食 (MiniMeal-Q)。

生理措施：护士让受试者在坐姿休息5分钟后测量标准静息血压2次，间隔1分钟。 （右肱动脉，手臂与心脏水平，根据手臂周长调整袖带尺寸，并读取最接近 2 mmHg 的压力）。 使用标准方法测量体重指数 (BMI) 和腰臀围。 所有参与者都将在基线、一年后和随访时接受生物阻抗测量检查。 所有参与者还将通过自行车测试 (Ekblom-Bak) 测量他们的摄氧量 (VO2max)，并使用加速度计测量他们的身体活动，并且将在基线、一年后和结束时进行脉搏波测量-学习。

临床化学：禁食过夜后采集静脉血样。 将立即分析 HbA1c、葡萄糖、胰岛素和胆固醇（HDL、LDL、总胆固醇和甘油三酯）。 血液、血浆和血清的等分试样将立即冷冻在 -82 摄氏度。对所有参与者进行标准口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)。 胰岛素分泌和胰岛素敏感性使用 HOMA 指数进行评估 [37]，胰岛素分泌也在 OGTT 的前 30、60 和 90 分钟内增加。 进一步的血清、血浆和全血（用于 DNA）储存在哥德堡大学的生物库中。 收集早晨醒来时的首次尿液以确定白蛋白-肌酸酐比率。 样本将在基线、一年后和研究结束时收集。

统计分析：

根据“旧”（2013 年之前）和“新”标准诊断为妊娠糖尿病的两名女性将被纳入，并将作为单独的亚组进行联合分析（见表 1）。 功率计算基于使用旧标准的数据。 纳入将继续进行，直到根据功效计算纳入基于旧标准的妊娠糖尿病女性人数。

功效计算：大约 30% 的参与者预计在 5 年后无需干预即可转为 T2DM。 干预的效果预计约为 35%，而进展为 T2DM 的人数较少。 根据功效计算，每组总共需要 150 名参与者，以对干预组和“照常照料”组进行个体间比较。 招聘计划为期三年。 参与者将被随机分配到相同数量的干预组或照常护理组（每组 150 人）。 参与者将根据年龄、BMI 和种族进行分层。 还将收集来自 150 名糖耐量正常且葡萄糖耐量正常的健康女性的数据。

进展到主要终点的个体将与逻辑回归进行比较，并根据有关葡萄糖变量、年龄、BMI、种族、研究时间和社会经济因素的基线数据进行调整。 BMI、腰围、胰岛素抵抗和 HbA1c 的变化之间的差异将使用一般线性模型 (GLM) 进行计算，并针对相同的变量进行调整。生活质量的差异将使用 Mann-Whitney 检验进行评估。 在研究期间怀孕的妇女将在协调员得知新怀孕后立即接受检查，并被排除在最终分析之外，但将被要求留在研究中。

将收集来自血糖正常的女性的数据，并将其与来自患有 GDM 的女性的数据进行匹配。

最初的目标是进行为期一年的试点研究，以测试该协议。

学习时间线

由于在医疗保健部门参与分娩后的后续行动通常很低，我们计划将干预措施建立在儿童医疗保健中心定期和参加人数众多的会议上。 干预将基于从产科诊所到儿童保健中心的信息。

妇产中心产后两个月。 这些妇女将以口头和书面形式获得有关该研究的信息。 将匹配新陈代谢健康的女性并提供有关该研究的信息。

产后 4 个月 如果妇女同意联系，她将被转介到研究中心并接受体格检查和血样检查。

检查（由研究护士进行）：

人体测量：血压、体重和身高、臀围和腰围。 生物阻抗和脉搏波测量。

问卷：饮食、生活方式、社会经济数据。 健身：Ekblom-Bak 次极量自行车测试。 将在十天内应用加速度计。

血液采样：血浆葡萄糖、HbA1c、胆固醇（高密度脂蛋白、低密度脂蛋白和甘油三酯）的血液样本将立即进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）分析。 全血、血清和血浆样本将保存在生物样本库中。

如果签署知情同意书，妇女将被随机分配到照常的干预或护理。

来自一组代谢正常妊娠的女性的匹配对照将被平行检查。

干预：在儿童保健中心的所有访问中，将提醒干预组中的妇女注意身体活动和饮食，并将采集血液样本以测定空腹血糖、HbA1c、体重和腰围以及儿童保育中心的护士诊所将提供有关测试的反馈。 以后每次到诊所就诊时，参与者都将在身体活动和饮食方面得到支持。

干预组的参与者还将通过 V:a Götaland 旨在支持生活方式改变的健康教练服务获得信息和支持，并通过应用程序 MyMOWO 支持生活方式改变，增加他们对生活方式相关问题的了解，改善体力活动和饮食习惯。 “Hälso-coach”服务可能会在该国其他地区提供，使用其他名称，并将在可用时使用。

在儿童保健中心的所有访问中，干预组的参与者将测量他们的血糖、HbA1c、体重和腰围。 护士将提供有关身体活动和饮食的支持，并提供有关测试结果的反馈。 每次到诊所就诊时（最多每月一次），都会提醒参与者注意身体活动和饮食。 如果女性被诊断患有 IFG、IGT 或 HbA1c ≥ 42 mmol/mol，将联系保健中心负责糖尿病护理的护士按照护理标准采取行动。 这些妇女将在儿童保育诊所进行定期检查。

照常照料：这组 GDM 妇女将根据保健程序提供保健，并转介到保健中心。

这种广泛的检查将在分娩后 18 个月和四年后重复进行。

数据保护数据将被保护在 Vastra Gotaland 特殊服务器上的受保护数据库中。 所有数据都将被匿名和编码。 只有负责的研究人员才会拥有代码。

数据收集将由 Gothia 论坛的独立监测服务进行监测。