Svangerskapsdiabetes - Studie om forebygging av postpartum diabetes (PEPP)

Undersøkelse av feltet Svangerskapsdiabetes mellitus (GDM) øker i verden i dag og er sterkt korrelert til uønskede utfall både for babyen og moren. Prevalensen varierer betydelig avhengig av screeningsanbefalinger og diagnostiske kriterier og øker blant kvinner med fedme. Både mor og barn står overfor høyere helseutfordringer, inkludert manifest T2DM, i årene som kommer på grunn av GDM. I sin tur øker diabetes type 2 risikoen for hjerte- og karsykdommer, nefropati, retinopati og nevropati. Basert på resultatene fra HAPO-studien foreslo International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups nye kriterier for GDM i en konsensuserklæring i 2012. Å vedta en ett-trinns strategi vil minst doble antallet kvinner med diagnosen GDM. Sverige har begynt å implementere de nye diagnosekriteriene trinnvis i ulike fylker. For diagnostiske kriterier, se tabell 1.

Tabell 1. Diagnostiske kriterier for svangerskapsdiabetes

Gestasjonell fP- glukose* 1 time 2-timers glukose(venøs) I henhold til EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L (kapillær) I følge WHO Siden 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. og 2-timers glukose etter inntak av 75 g glukose etter faste over natten. *fP-glukose= fastende plasmaglukose

De metabolske kravene til graviditet kan avsløre en disposisjon for T2DM, spesielt innen 5 år etter fødselen. Kvinner med GDM har åtte ganger større sannsynlighet for å utvikle T2DM enn kvinner med normoglykemiske graviditeter. Risikofaktorer for utvikling av manifest T2DM er vanlige og velkjente; 1) Overvekt 2) Etnisitet 3) Lavt fysisk aktivitetsnivå. 4) Arvelighet for T2DM. Kvinner med førstegradsslektninger med T2DM har økt risiko for å utvikle T2DM.

Tatt i betraktning alle risikofaktorene er det mulig å påvirke både vekt og fysisk aktivitet, og selv om kvinner med GDM blir bedt om oppfølging det første året etter fødsel, blir de ofte overlatt til seg selv deretter for å gjennomføre livsstilsendringer og leve et sunt liv -stil. Dette mens barnet/barna krever omsorg og ofte er i fokus for familien. Den planlagte intervensjonen er basert på allerede eksisterende rutinemessig omsorg lagt til ved informasjon til sykepleier ved Barnehelsesenteret og en støttende nettside, spesielt utviklet for kvinner i risikosonen for å utvikle T2DM.

Bakgrunn for de utforskende målene Kvinner med GDM har vist avvik i lipolytiske markører i tillegg til forstyrrelser i glukosemetabolismen, f.eks. økte fastende blodfrie fettsyrer (FFA) sammenlignet med friske kontroller, samt en svekket anti-lipolytisk effekt av insulin. Overflod av FFA har også vært involvert i utviklingen av type 2 diabetes (T2DM) og er også en uavhengig forløper for T2DM i risikopopulasjoner. En infusjon av FFA har vist seg å redusere insulinstimulert opptak av glukose i skjelettmuskulaturen. Effekten FFA på insulinsekresjon er imidlertid ikke løst, med både økning og redusert insulinfrigjøring rapportert. Fordi GDM-personer har høy risiko for overgang til T2DM, utgjør de en attraktiv prediabetesgruppe for studier av assosiasjoner mellom FFA-avvik og markører for insulinsekresjon og insulinresistens. Selv om det er flere rapporter om rollen til FFA for insulinsekresjon i GDM, har ingen studie med nok kraft evaluert forholdet i godt matchede grupper av GDM-kvinner og sunne kontroller i nøye fenotypede individer. I denne studien er intensjonen å følge fastende FFA, fastende C-peptid, fastende insulin og gjentatte målinger av disse variablene i 2 timer etter en OGTT hos GDM kvinner ut av svangerskapet og sammenligne effekten av livsstilsintervensjon med den av omsorg som vanlig under 5 år. Dermed vil metabolsk friske kvinner uten tidligere GDM som er ute av svangerskapet bli registrert som referansepopulasjon. Spesielt er det av stor interesse å teste hypotesen om at fastende FFA kan være en driver for insulinsekresjon ved normal fastende glykemi og om vektreduksjon kan undertrykke fastende insulin (evaluert delvis av HOMA-IR) og FFA parallelt. Dette kaster lys over grunnleggende metabolske spørsmål i patogenesen av GDM og T2D.

Digital støtte og coaching Mobilteknologi har blitt brukt til å behandle en rekke kliniske tilstander, for livsstilsintervensjoner angående fysisk aktivitet og kosthold samt røykeslutt. For diabetesforebygging finnes det en rekke studier med varierende metodikk (hovedsakelig meldinger på mobiltelefon) og de fleste har relativt kort oppfølgingstid og har fokusert på endring av vekt eller HbA1c. I en oversiktsartikkel fra 2017 er inngrepene ofte vurdert som kostnadseffektive. Tre suksessfaktorer er nevnt; automatisk overføring av pasientens måledata fremfor manuell inntasting av pasienten, skreddersydde personlige meldinger eller tillegg av direkte ansikt-til-ansikt kontakt, og intervensjonen er i en kontekst hvor deltakerne kan samhandle med hverandre.

MyMOWO - Applikasjonen og nettstedet som brukes i denne livsstilsintervensjonen er MyMOWO (www.mymowo.com) som er et etablert selskap som tilbyr fysisk trening og aktivitet med over 250 ulike treningsøkter av ulik intensitet og omfang gjennom digital ledelse og støtte. Tjenesten kan nås ved hjelp av moderne teknologi, som mobiltelefon, nettbrett eller datamaskin, via nettside, applikasjon eller sosiale medier. En autorisert fysioterapeut ved folkehelseenheten i Region Jämtland Härjedalen har sammen med MyMOWO utviklet spesielle treningsopplegg for svangerskap og overvekt. Disse gruppene gjør det også mulig for MyMOWOs personlige trenere å holde kontakten med deltakerne. Alle deltakere i intervensjonsgruppen vil få tilgang til MyMOWO gratis med automatisert støtte.

I denne digitale plattformen vil det bli gitt lenker til informasjonsfilmer om ernæring, nytte av livsstil og fysisk aktivitet, stress, sovevaner og tobakk. Dette fra www.sundkurs.se. Dette er filmer av prof. Mai-Lis Hellénius produsert av Karolinska Institutet og pasientorganisasjonen Hjärt-Lungfonden og de brukes med tillatelse i dette prosjektet.

Den planlagte intervensjonen er basert på allerede eksisterende rutinemessig omsorg lagt til av en interaktiv digital tjeneste spesielt utviklet for kvinner i risikosonen for å utvikle T2DM, informasjon til sykepleier ved Barnehelsesenteret.

Karakterisering av fenotypen i PEPP Diabetes-studien Sykehistorie, sosioøkonomiske og livsstilsfaktorer: Standard spørreskjema vil bli brukt for å få informasjon om tidligere innleggelser, om røyke- og alkoholvaner og om fysisk aktivitet, fritid samt på jobb. Et godt validert spørreskjema vil bli brukt for å rapportere kosthold (MiniMeal-Q).

Fysiologiske mål: Sykepleierne vil måle standard hvileblodtrykk to ganger med 1 minutts mellomrom etter fem minutters hvile med forsøkspersonene i sittende stilling. (Høyre brachialisarterie, arm i hjertenivå, mansjettstørrelse justert for armomkrets, og avlesning av trykket på nærmeste 2 mmHg). Kroppsmasseindeks (BMI) og midje hofteomkrets måles ved bruk av standardmetoder. Alle deltakere vil bli undersøkt med en bioimpedansmåling ved baseline, etter ett år og ved oppfølging. Alle deltakerne vil også få målt oksygenopptakskapasiteten (VO2max) med en sykkeltest (Ekblom-Bak) og fysisk aktivitet målt med et akselerometer, og en pulsbølgemåling vil bli utført ved baseline, etter ett år og ved slutten av -studere.

Klinisk kjemi: Venøse blodprøver vil bli tatt etter faste over natten. HbA1c, glukose, insulin og kolesterol (HDL, LDL, totalkolesterol og triglyserider) vil bli analysert uten forsinkelse. Aliqouts av blod, plasma og serum vil fryses umiddelbart ved -82 grader C. En standard oral glukosetoleransetest (OGTT) utføres hos alle deltakerne. Insulinsekresjon og insulinsensitivitet estimeres ved å bruke HOMA-indeksene [37], og for insulinsekresjon også økningen i løpet av de første 30, 60 og 90 minuttene av OGTT. Ytterligere sera, plasma og fullblod (for DNA) lagres i en biobank ved Gøteborgs universitet. Først-tømt urin ved oppvåkning om morgenen samles for å bestemme albumin-kreatinin-forholdet. Prøver vil bli samlet ved baseline, etter ett år og ved slutten av studien.

Statistiske analyser:

Både kvinner diagnostisert med svangerskapsdiabetes etter «gamle» (før 2013) og «nye» kriterier vil inkluderes og analyseres både i fellesskap og som separate undergrupper (se tabell 1). Effektberegning er basert på data ved bruk av de gamle kriteriene. Inkluderingen vil fortsette inntil antall kvinner med svangerskapsdiabetes basert på de gamle kriteriene er inkludert i henhold til kraftberegningen.

Effektberegning: Rundt 30 % av deltakerne forventes å konvertere til T2DM etter 5 år uten inngrep. Effekten av intervensjonen forventes å være rundt 35 % med færre individer som utvikler seg til T2DM. I følge kraftberegningen vil det være behov for totalt 150 deltakere i hver gruppe for interindividuelle sammenligninger mellom intervensjons- og «pleie som vanlig»-gruppen. Rekrutteringen er planlagt for tre år. Deltakerne vil bli randomisert til enten intervensjon eller omsorg som vanlig i like antall (150 i hver gruppe). Deltakerne vil bli stratifisert etter alder, BMI og etnisitet. Data fra et antall på 150 friske kvinner med normal med normal glukosetoleranse vil også bli samlet inn.

Individer som går videre til det primære endepunktet vil bli sammenlignet med logistisk regresjon og justert for baselinedata vedrørende glukosevariabler, alder, BMI, etnisitet, studietid og sosioøkonomiske faktorer. Forskjeller mellom endringer i BMI, midjeomkrets, insulinresistens og HbA1c vil bli beregnet med generelle lineære modeller (GLM) og justert for de samme variablene, Forskjeller i livskvalitet vil evalueres ved hjelp av Mann-Whitney test. Kvinner som blir gravide i løpet av studietiden vil bli undersøkt så snart den nye graviditeten kommer til koordinatorens kjennskap og bli ekskludert fra de endelige analysene, men vil bli bedt om å forbli i studien.

Data fra kvinnene med normal glukose vil bli samlet inn og matchet med data fra kvinnene med GDM.

I første omgang er målet å gjennomføre en pilotstudie over ett år for å teste protokollen.

Studietidslinje

Siden deltakelsen i oppfølgingen etter fødsel ved helseavdelingen ofte er lav, planlegger vi å basere intervensjonen på de faste og godt besøkte møtene ved Barnehelsestasjonen. Intervensjonen vil være basert på informasjon fra Fødeklinikken til Barnehelsesenteret.

Fødesenteret og to måneder etter fødsel. Kvinnene vil få informasjon muntlig og skriftlig om studien. En metabolsk sunn kvinne vil bli matchet og gitt informasjon om studien.

4 måneder etter fødsel. Dersom kvinnen samtykker i å bli kontaktet vil hun bli henvist til studiesenteret og undersøkt med fysisk undersøkelse og blodprøver.

Eksamen (av studiesykepleier):

Antropometriske mål: Blodtrykk, kroppsvekt og høyde, hofte- og midjeomkrets. Bioimpedans og pulsbølgemålinger.

Spørreskjema: Kosthold, livsstil, sosioøkonomiske data. Fitness: Ekblom-Baks submaksimale sykkeltest. Et akselerometer vil bli brukt i løpet av ti dager.

Blodprøvetaking: Blodprøver for plasmaglukose, HbA1c, kolesterol (lipoprotein med høy tetthet, lipoprotein med lav tetthet og triglyserider), en oral glukosetoleransetest (OGTT) vil bli analysert med en gang. Prøver av fullblod, serum og plasma vil bli oppbevart og oppbevart i biobanken.

Hvis informert samtykke signeres, vil kvinnene bli randomisert til intervensjon eller omsorg som vanlig.

Matchede kontroller fra en gruppe kvinner med metabolsk normal graviditet vil bli undersøkt parallelt.

Intervensjon: Ved alle besøk på barnehelsestasjonen vil kvinner i intervensjonsgruppen bli påminnet om fysisk aktivitet og kosthold og det vil bli tatt blodprøver for fastende plasmaglukose, HbA1c, vekt og midjeomkrets og helsesøster ved barnevernet. Klinikken vil gi tilbakemelding om testene. Deltakeren vil bli støttet om fysisk aktivitet og kosthold ved hvert besøk på klinikken videre.

Deltakerne i intervensjonsgruppen vil også bli informert og gitt støtte gjennom en helsecoachtjeneste i V:a Götaland som har som mål å støtte livsstilsendringer, og ved en søknad, MyMOWO for å støtte livsstilsendringer, øke kunnskapen om livsstilsrelaterte problemstillinger, forbedre fysisk aktivitet og kostholdsvaner. "Hälso-coach"-tjenesten kan være tilgjengelig i andre deler av landet, med andre navn og vil bli brukt hvis den er tilgjengelig.

Ved alle besøk på barnehelsestasjonen vil deltakerne i intervensjonsgruppen få målt blodsukker, HbA1c, vekt og midjeomkrets. Sykepleieren vil gi støtte om fysisk aktivitet og kosthold og gi tilbakemelding om prøvesvar. Deltakeren vil bli påminnet om fysisk aktivitet og kosthold ved hvert besøk på klinikken videre (maks én gang i måneden). Dersom kvinnene får diagnosen enten IFG, IGT eller har HbA1c ≥42 mmol/mol vil diabetesansvarlig sykepleier ved helsestasjonen bli kontaktet for tiltak i henhold til standard for omsorg. Kvinnene vil holde de vanlige kontrollene på Barnevernsklinikken.

Omsorg som vanlig: Denne gruppen GDM-kvinner vil bli gitt omsorg i henhold til helsefaglig rutine og henvist til helsestasjonen.

Denne omfattende undersøkelsen vil bli gjentatt 18 måneder og fire år etter fødsel.

Databeskyttelse Data vil bli sikret i en beskyttet database på en spesiell server i Västra Götaland. Alle data vil bli anonymisert og kodet. Kun de ansvarlige forskerne vil ha koden.

Datainnsamlingen vil bli overvåket av en uavhengig overvåkingstjeneste fra Gothia Forum.