Zwangerschapsdiabetes - Preventie van postpartum diabetesonderzoek (PEPP)

Overzicht van het veld Zwangerschapsdiabetes mellitus (GDM) neemt tegenwoordig in de wereld toe en is sterk gecorreleerd met nadelige gevolgen voor zowel de baby als de moeder. De prevalentie verschilt aanzienlijk, afhankelijk van screeningaanbevelingen en diagnostische criteria, en is hoger bij vrouwen met obesitas. Zowel de moeder als het kind worden de komende jaren geconfronteerd met grotere gezondheidsproblemen, waaronder manifeste T2DM, als gevolg van GDM. Diabetes type 2 verhoogt op zijn beurt het risico op hart- en vaatziekten, nefropathie, retinopathie en neuropathie. Op basis van de resultaten van de HAPO-studie stelde de International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups in 2012 in een consensusverklaring nieuwe criteria voor GDM voor. Het aannemen van een eenstapsstrategie zou het aantal vrouwen met de diagnose GDM op zijn minst verdubbelen. Zweden is begonnen met de stapsgewijze implementatie van de nieuwe diagnostische criteria in verschillende landen. Zie tabel 1 voor diagnostische criteria.

Tafel 1. Diagnostische criteria voor zwangerschapsdiabetes

Zwangerschap fP- glucose* 1 uur 2 uur glucose (veneus) Volgens EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10 mmol/L (capillair) Volgens WHO Sinds 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. en 2 uur glucose na inname van 75 g glucose na een nacht vasten. *fP-glucose= nuchtere plasmaglucose

De metabole eisen van de zwangerschap kunnen een aanleg voor T2DM aan het licht brengen, vooral binnen 5 jaar postpartum. Vrouwen met GDM hebben acht keer meer kans om T2DM te ontwikkelen dan vrouwen met normoglycemische zwangerschappen. Risicofactoren voor de ontwikkeling van manifeste T2DM zijn algemeen en bekend; 1) Overgewicht 2) Etniciteit 3) Weinig lichamelijke activiteit. 4) Erfelijkheid voor T2DM. Vrouwen met eerstegraads familieleden met T2DM hebben een verhoogd risico om T2DM te ontwikkelen.

Gezien alle risicofactoren is het mogelijk om zowel het gewicht als de fysieke activiteit te beïnvloeden en zelfs als vrouwen met GDM het eerste jaar na de bevalling worden opgeroepen voor een follow-up, worden ze daarna vaak aan hun lot overgelaten om veranderingen in levensstijl door te voeren en een gezond leven na te streven. -stijl. Dit terwijl het kind/de kinderen zorg nodig hebben en vaak centraal staan ​​in het gezin. De geplande interventie is gebaseerd op reeds bestaande routinezorg aangevuld met voorlichting aan de verpleegkundige van de Jeugdgezondheidszorg en een ondersteunende website, speciaal ontwikkeld voor vrouwen die risico lopen om T2DM te ontwikkelen.

Achtergrond van de verkennende doelstellingen Vrouwen met ZWDM hebben naast stoornissen in het glucosemetabolisme afwijkingen in lipolytische markers aangetoond, bijv. verhoogde nuchtere bloedvrije vetzuren (FFA) in vergelijking met gezonde controles, evenals een verminderd anti-lipolytisch effect van insuline. Een overvloed aan FFA is ook betrokken bij de ontwikkeling van diabetes type 2 (T2DM) en is ook een onafhankelijke voorloper van T2DM in risicopopulaties. Er is aangetoond dat een infusie van FFA de door insuline gestimuleerde opname van glucose in skeletspieren vermindert. Het effect van FFA op de insulinesecretie is echter niet verdwenen, er wordt zowel een toename als een afname van de insulineafgifte gemeld. Omdat GDM-proefpersonen een hoog risico lopen op overgang naar T2DM, vormen ze een aantrekkelijke prediabetesgroep voor studies naar associaties tussen FFA-afwijkingen en markers van insulinesecretie en insulineresistentie. Hoewel er verschillende rapporten zijn over de rol van FFA voor insulinesecretie bij GDM, heeft geen enkele studie met voldoende power de relatie geëvalueerd in goed op elkaar afgestemde groepen GDM-vrouwen en gezonde controles bij zorgvuldig gefenotypeerde proefpersonen. In deze studie is het de bedoeling om nuchtere FFA, nuchtere C-peptide, nuchtere insuline en herhaalde metingen van deze variabelen te volgen gedurende 2 uur na een OGTT bij GDM-vrouwen buiten de zwangerschap en het effect van leefstijlinterventie te vergelijken met dat van zorg zoals gebruikelijk tijdens 5 jaar. Metabolisch gezonde vrouwen zonder eerdere zwangerschapsdiabetes die niet zwanger zijn, zullen dus als referentiepopulatie worden opgenomen. Het is met name van groot belang om de hypothese te testen dat nuchtere FFA een aanjager van insulinesecretie zou kunnen zijn bij normale nuchtere glykemie en of gewichtsvermindering nuchtere insuline (gedeeltelijk geëvalueerd door HOMA-IR) en FFA parallel kan onderdrukken. Dit werpt licht op fundamentele metabole vragen in de pathogenese van GDM en T2D.

Digitale ondersteuning en coaching Mobiele technologie is gebruikt voor de behandeling van uiteenlopende klinische aandoeningen, voor leefstijlinterventies met betrekking tot lichaamsbeweging en voeding, en voor stoppen met roken. Voor diabetespreventie zijn er een aantal studies met wisselende methodologie (voornamelijk berichten op de mobiele telefoon) en de meeste hebben een relatief korte follow-up tijd en zijn gericht op verandering van gewicht of HbA1c. In een overzichtsartikel uit 2017 worden de interventies vaak als kosteneffectief beoordeeld. Er worden drie succesfactoren genoemd; automatische verzending van de meetgegevens van de patiënt in plaats van handmatige invoer door de patiënt, persoonlijke berichten op maat of de toevoeging van direct face-to-face contact, en de interventie in een context waarin deelnemers met elkaar kunnen communiceren.

MyMOWO - De applicatie en website die bij deze leefstijlinterventie worden gebruikt, is MyMOWO (www.mymowo.com) dat is een gevestigd bedrijf dat fysieke training en activiteit aanbiedt met meer dan 250 verschillende trainingssessies van verschillende intensiteit en reikwijdte door middel van digitaal beheer en ondersteuning. De dienst is toegankelijk met behulp van moderne technologie, zoals mobiele telefoon, tablet of computer, via webpagina, applicatie of sociale media. Een gediplomeerd fysiotherapeut van de volksgezondheidsafdeling in de regio Jämtland Härjedalen heeft samen met MyMOWO speciale trainingsprogramma's ontwikkeld voor zwangerschappen en obesitas. Deze groepen maken het voor de personal trainers van MyMOWO ook mogelijk om in contact te blijven met de deelnemers. Alle deelnemers aan de interventiegroep krijgen gratis toegang tot MyMOWO met geautomatiseerde ondersteuning.

In dit digitale platform zullen links worden gegeven naar voorlichtingsfilmpjes over voeding, het nut van leefstijl en bewegen, stress, slaapgewoonten en tabak. Dit van www.sundkurs.se. Dit zijn films van prof. Mai-Lis Hellénius geproduceerd door het Karolinska Instituut en de patiëntenorganisatie Hjärt-Lungfonden en ze worden met toestemming gebruikt in dit project.

De geplande interventie is gebaseerd op reeds bestaande routinezorg aangevuld met een interactieve digitale dienst speciaal ontwikkeld voor risicovrouwen om T2DM te ontwikkelen, informatie voor de verpleegkundige van de Jeugdgezondheidszorg.

Karakterisering van het fenotype in het PEPP-diabetesonderzoek Medische voorgeschiedenis, socio-economische en leefstijlfactoren: Standaardvragenlijsten zullen worden gebruikt om informatie te verkrijgen over eerdere ziekenhuisopnames, over rook- en alcoholgewoonten en over fysieke activiteit, vrije tijd en op het werk. Een goed gevalideerde vragenlijst zal worden gebruikt om dieet te rapporteren (MiniMeal-Q).

Fysiologische metingen: De verpleegkundigen meten de standaard bloeddruk in rust twee keer met een interval van 1 minuut na vijf minuten rust met de proefpersonen in een zittende positie. (Rechterarmslagader, arm ter hoogte van het hart, manchetmaat aangepast aan de armomtrek en aflezing van de druk op de dichtstbijzijnde 2 mmHg). Body mass index (BMI) en heupomtrek worden gemeten met behulp van standaardmethoden. Alle deelnemers worden onderzocht met een bio-impedantiemeting bij baseline, na een jaar en bij follow-up. Alle deelnemers zullen ook hun zuurstofopnamecapaciteit (VO2max) laten meten met een fietstest (Ekblom-Bak) en hun fysieke activiteit meten met een accelerometer, en een pulsgolfmeting zal worden uitgevoerd bij aanvang, na een jaar en aan het einde van het jaar. -studie.

Klinische chemie: Veneuze bloedmonsters worden verzameld na een nacht vasten. HbA1c, glucose, insuline en cholesterol (HDL, LDL, totaal cholesterol en triglyceriden) worden onverwijld geanalyseerd. Aliqouts van bloed, plasma en serum worden onmiddellijk ingevroren bij -82 graden C. Bij alle deelnemers wordt een standaard orale glucosetolerantietest (OGTT) uitgevoerd. Insulinesecretie en insulinegevoeligheid worden geschat met behulp van de HOMA-indexen [37], en voor insulinesecretie ook de toename gedurende de eerste 30, 60 en 90 minuten van de OGTT. Verdere sera, plasma en volbloed (voor DNA) worden opgeslagen in een biobank aan de Universiteit van Göteborg. De urine die bij het ontwaken 's morgens als eerste wordt geloosd, wordt verzameld om de albumine-creatinine-verhouding te bepalen. Er zullen monsters worden verzameld bij aanvang, na één jaar en aan het einde van de studie.

Statistische analyse:

Beide vrouwen met de diagnose zwangerschapsdiabetes volgens de "oude" (vóór 2013) en "nieuwe" criteria worden geïncludeerd en zowel gezamenlijk als als aparte subgroepen geanalyseerd (zie tabel 1). Vermogensberekening is gebaseerd op gegevens volgens de oude criteria. Inclusie gaat door totdat het aantal vrouwen met zwangerschapsdiabetes op basis van de oude criteria is meegenomen volgens de powerberekening.

Vermogensberekening: Ongeveer 30% van de deelnemers zal naar verwachting na 5 jaar zonder tussenkomst overstappen op T2DM. Het effect van de interventie zal naar verwachting ongeveer 35% zijn, waarbij minder individuen doorstromen naar T2DM. Volgens de powerberekening zijn er in elke groep in totaal 150 deelnemers nodig voor interindividuele vergelijkingen tussen de interventiegroep en de groep "zorg zoals gewoonlijk". De aanwerving is gepland voor drie jaar. Deelnemers worden gerandomiseerd naar interventie of zorg zoals gewoonlijk in gelijke aantallen (150 in elke groep). De deelnemers worden gestratificeerd op basis van leeftijd, BMI en etniciteit. Ook zullen gegevens worden verzameld van een aantal van 150 gezonde vrouwen met een normale glucosetolerantie.

Individuen die progressie maken naar het primaire eindpunt zullen worden vergeleken met logistische regressie en worden gecorrigeerd voor basislijngegevens met betrekking tot glucosevariabelen, leeftijd, BMI, etniciteit, tijd in studie en sociaaleconomische factoren. Verschillen tussen veranderingen in BMI, middelomtrek, insulineresistentie en HbA1c zullen worden berekend met algemene lineaire modellen (GLM) en gecorrigeerd voor dezelfde variabelen. Verschillen in kwaliteit van leven zullen worden geëvalueerd met behulp van de Mann-Whitney-test. Vrouwen die tijdens de studietijd zwanger worden, zullen worden onderzocht zodra de nieuwe zwangerschap ter kennis komt van de coördinator en worden uitgesloten van de definitieve analyses, maar zullen worden gevraagd om in de studie te blijven.

Gegevens van de vrouwen met normale glucose worden verzameld en vergeleken met gegevens van de vrouwen met GDM.

In eerste instantie is het de bedoeling om gedurende een jaar een pilootstudie uit te voeren om het protocol te testen.

Studie tijdlijn

Omdat deelname aan de nazorg na de bevalling op de zorgafdeling vaak laag is, plannen we de interventie te baseren op de reguliere en drukbezochte bijeenkomsten op de Jeugdgezondheidszorg. De interventie vindt plaats op basis van informatie van de Kraamkliniek naar de Jeugdgezondheidszorg.

Het kraamcentrum en twee maanden na de bevalling. De vrouwen krijgen mondeling en schriftelijk informatie over het onderzoek. Een metabolisch gezonde vrouw zal worden gematcht en informatie krijgen over de studie.

4 maanden na de bevalling Als de vrouw ermee instemt dat er contact met haar wordt opgenomen, wordt ze doorverwezen naar het studiecentrum en onderzocht met een lichamelijk onderzoek en bloedmonsters.

Onderzoek (door de studieverpleegkundige):

Antropometrische metingen: bloeddruk, lichaamsgewicht en lengte, heup- en middelomtrek. Bio-impedantie en pulsgolfmetingen.

Vragenlijsten: voeding, levensstijl, sociaaleconomische gegevens. Fitness: De Ekblom-Bak submaximale fietstest. Gedurende tien dagen wordt een accelerometer toegepast.

Bloedafname: Bloedmonsters voor plasmaglucose, HbA1c, cholesterol (high-density-lipoproteïne, low-density-lipoproteïne en triglyceriden) en een orale glucosetolerantietest (OGTT) worden onmiddellijk geanalyseerd. Monsters van volbloed, serum en plasma worden bewaard en bewaard in de biobank.

Als geïnformeerde toestemming is ondertekend, worden de vrouwen gerandomiseerd naar interventie of zorg zoals gewoonlijk.

Gematchte controles van een groep vrouwen met een metabolisch normale zwangerschap zullen parallel worden onderzocht.

Interventie: Bij alle bezoeken aan de jeugdgezondheidszorg worden de vrouwen in de interventiegroep herinnerd aan lichaamsbeweging en voeding en worden er bloedmonsters genomen voor nuchtere plasmaglucose, HbA1c, gewicht en tailleomtrek en de verpleegkundige op de kinderopvang clinic zal feedback geven over de testen. De deelnemer wordt bij elk bezoek aan de kliniek ondersteund met betrekking tot lichaamsbeweging en voeding.

De deelnemers aan de interventiegroep zullen ook worden geïnformeerd en ondersteund via een gezondheidscoachdienst in V:a Götaland, gericht op het ondersteunen van veranderingen in levensstijl, en via een applicatie, MyMOWO, om veranderingen in levensstijl te ondersteunen, hun kennis van levensstijlgerelateerde kwesties te vergroten, lichaamsbeweging en voedingsgewoonten. De "Hälso-coach"-service is mogelijk beschikbaar in andere delen van het land, onder andere namen en zal worden gebruikt indien beschikbaar.

Bij alle bezoeken aan de jeugdgezondheidszorg worden bij de deelnemers van de interventiegroep bloedglucose, HbA1c, gewicht en buikomvang gemeten. De verpleegkundige ondersteunt bij lichamelijke activiteit en voeding en geeft feedback over de testresultaten. Bij elk bezoek aan de kliniek wordt de deelnemer herinnerd aan fysieke activiteit en dieet (maximaal een keer per maand). Als de vrouw wordt gediagnosticeerd met IFG, IGT of een HbA1c ≥42 mmol/mol heeft, wordt contact opgenomen met de verpleegkundige die verantwoordelijk is voor diabeteszorg in het gezondheidscentrum voor actie in overeenstemming met de zorgstandaard. De vrouwen houden de reguliere controles op de Kinderkliniek.

Zorg zoals gewoonlijk: Deze groep GDM-vrouwen krijgt zorg volgens de zorgroutine en wordt doorverwezen naar het gezondheidscentrum.

Dit uitgebreide onderzoek wordt 18 maanden en vier jaar na de bevalling herhaald.

Gegevensbescherming Gegevens worden beveiligd in een beveiligde database op een speciale server in Vastra Gotaland. Alle gegevens worden geanonimiseerd en gecodeerd. Alleen de verantwoordelijke onderzoekers hebben de code.

De gegevensverzameling zal worden gecontroleerd door een onafhankelijke controledienst van het Gothia Forum.