Graviditetsdiabetes - Studie om förebyggande av postpartum diabetes (PEPP)

Kartläggning av fältet Gestational Diabetes Mellitus (GDM) ökar i världen idag och är starkt korrelerad till negativa utfall både för barnet och modern. Prevalensen skiljer sig avsevärt beroende på screeningrekommendationer och diagnostiska kriterier och ökar bland kvinnor med fetma. Både mamman och barnet står inför högre hälsoutmaningar, inklusive manifest T2DM, under de kommande åren på grund av GDM. Typ 2-diabetes ökar i sin tur risken för hjärt-kärlsjukdom, nefropati, retinopati och neuropati. Baserat på resultaten av HAPO-studien föreslog International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups nya kriterier för GDM i ett konsensusuttalande 2012. Att anta en enstegsstrategi skulle åtminstone fördubbla antalet kvinnor med diagnosen GDM. Sverige har börjat implementera de nya diagnoskriterierna stegvis i olika län. För diagnostiska kriterier, se Tabell 1.

Bord 1. Diagnostiska kriterier för graviditetsdiabetes

Graviditet fP- glukos* 1 timme 2 timmar glukos (venös) Enligt EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L (kapillär) Enligt WHO Sedan 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. och 2 timmars glukos efter intag av 75 g glukos efter en natts fasta. *fP-glukos= fasteplasmaglukos

De metaboliska kraven under graviditeten kan avslöja en predisposition för T2DM, särskilt inom 5 år efter förlossningen. Kvinnor med GDM löper åtta gånger större risk att utveckla T2DM än kvinnor med normoglykemiska graviditeter. Riskfaktorer för utveckling av manifest T2DM är vanliga och välkända; 1) Övervikt 2) Etnicitet 3) Låg fysisk aktivitet. 4) Ärftlighet för T2DM. Kvinnor med första gradens släktingar med T2DM har en ökad risk att utveckla T2DM.

Med tanke på alla riskfaktorer är det möjligt att påverka både vikt och fysisk aktivitet och även om kvinnor med GDM kallas till uppföljning första året efter förlossningen, lämnas de ofta på egen hand därefter för att genomföra livsstilsförändringar och fortsätta ett hälsosamt liv -stil. Detta medan barnet/barnen kräver vård och ofta står i fokus för familjen. Den planerade insatsen baseras på redan befintlig rutinvård som lagts till genom information till sjuksköterskan på Barnhälsovården och en stödjande webbplats, speciellt framtagen för kvinnor i riskzonen att utveckla T2DM.

Bakgrund till de explorativa syftena Kvinnor med GDM har påvisat avvikelser i lipolytiska markörer förutom störningar i glukosmetabolismen, t.ex. ökade fastande blodfria fettsyror (FFA) jämfört med friska kontroller samt en försämrad anti-lipolytisk effekt av insulin. Överflöd av FFA har också varit inblandat i utvecklingen av typ 2-diabetes (T2DM) och är också en oberoende föregångare till T2DM i riskpopulationer. En infusion av FFA har visat sig minska insulinstimulerat upptag av glukos i skelettmuskulaturen. Effekten av FFA på insulinutsöndringen är dock inte löst, med både ökning och minskad insulinfrisättning rapporteras. Eftersom GDM-patienter löper hög risk för övergång till T2DM, utgör de en attraktiv prediabetesgrupp för studier av samband mellan FFA-avvikelser och markörer för insulinutsöndring och insulinresistens. Även om det finns flera rapporter om rollen av FFA för insulinutsöndring i GDM har ingen studie med tillräcklig kraft utvärderat förhållandet i välmatchade grupper av GDM-kvinnor och friska kontroller i noggrant fenotypade försökspersoner. I denna studie är avsikten att följa fastande FFA, fastande C-peptid, fasteinsulin och upprepade mätningar av dessa variabler under 2 timmar efter en OGTT hos GDM-kvinnor utanför graviditeten och jämföra effekten av livsstilsintervention med vård som vanligt under 5 år. Således kommer metaboliskt friska kvinnor utan tidigare GDM som inte är gravida att registreras som referenspopulation. I synnerhet är det av stort intresse att testa hypotesen att fastande FFA kan vara en drivkraft för insulinutsöndring vid normal fasteglykemi och huruvida viktminskning kan undertrycka fastande insulin (utvärderat delvis av HOMA-IR) och FFA parallellt. Detta belyser grundläggande metaboliska frågor i patogenesen av GDM och T2D.

Digitalt stöd och coachning Mobil teknologi har använts för att behandla en mängd olika kliniska tillstånd, för livsstilsinterventioner gällande fysisk aktivitet och kost samt för att sluta röka. För diabetesprevention finns ett antal studier med varierande metodik (främst meddelanden på mobiltelefonen) och de flesta har relativt kort uppföljningstid och har fokuserat på viktändring eller HbA1c. I en översiktsartikel från 2017 bedöms insatserna ofta som kostnadseffektiva. Tre framgångsfaktorer nämns; automatisk överföring av patientens mätdata snarare än manuell inmatning av patienten, skräddarsydda personliga meddelanden eller tillägg av direkt kontakt ansikte mot ansikte, och interventionen sker i ett sammanhang där deltagarna kan interagera med varandra.

MyMOWO - Applikationen och webbplatsen som används i denna livsstilsintervention är MyMOWO (www.mymowo.com) som är ett etablerat företag som erbjuder fysisk träning och aktivitet med över 250 olika träningspass av olika intensitet och omfattning genom digital hantering och support. Tjänsten kan nås med modern teknik, såsom mobiltelefon, surfplatta eller dator, via webbsida, applikation eller sociala medier. En legitimerad sjukgymnast vid folkhälsoenheten i Region Jämtland Härjedalen har tillsammans med MyMOWO tagit fram särskilda träningsprogram för graviditeter och fetma. Dessa grupper gör det också möjligt för MyMOWOs personliga tränare att hålla kontakten med deltagarna. Alla deltagare i interventionsgruppen kommer att få tillgång till MyMOWO gratis med automatiserat stöd.

I denna digitala plattform kommer länkar att ges till informationsfilmer om kost, nyttan av livsstil och fysisk aktivitet, stress, sömnvanor och tobak. Detta från www.sundkurs.se. Det är filmer av prof. Mai-Lis Hellénius producerade av Karolinska Institutet och patientorganisationen Hjärt-Lungfonden och de används med tillstånd i detta projekt.

Den planerade interventionen baseras på redan befintlig rutinvård tillförd av en interaktiv digital tjänst speciellt framtagen för kvinnor i riskzonen att utveckla T2DM, information till sjuksköterskan på Barnhälsovården.

Karakterisering av fenotypen i PEPP Diabetesstudien Medicinsk historia, socioekonomiska och livsstilsfaktorer: Standardenkäter kommer att användas för att få information om tidigare sjukhusinläggningar, om rök- och alkoholvanor och om fysisk aktivitet, fritid samt på jobbet. Ett väl validerat frågeformulär kommer att användas för att rapportera kost (MiniMeal-Q).

Fysiologiska åtgärder: Sjuksköterskorna kommer att mäta standardblodtrycket i vilo två gånger med 1 minuts mellanrum efter fem minuters vila med försökspersonerna i sittande ställning. (Höger brachialisartär, arm i hjärtnivå, manschettstorlek justerad för armomkrets och avläsning av trycket på närmaste 2 mmHg). Body mass index (BMI) och midjeomkretsar mäts med standardmetoder. Alla deltagare kommer att undersökas med en bioimpedansmätning vid baslinjen, efter ett år och vid uppföljning. Alla deltagare kommer också att få sin syreupptagningsförmåga (VO2max) mätt med ett cykeltest (Ekblom-Bak) och deras fysiska aktivitet mätt med en accelerometer, och en pulsvågsmätning kommer att utföras vid baslinjen, efter ett år och i slutet av -studie.

Klinisk kemi: Venösa blodprover kommer att tas efter en natts fasta. HbA1c, glukos, insulin och kolesterol (HDL, LDL, totalkolesterol och triglycerider) kommer att analyseras utan dröjsmål. Aliqouts av blod, plasma och serum kommer att frysas omedelbart vid -82 grader C. Ett standard oralt glukostoleranstest (OGTT) görs hos alla deltagare. Insulinsekretion och insulinkänslighet uppskattas med hjälp av HOMA-index [37], och för insulinsekretion även ökningen under de första 30, 60 och 90 minuterna av OGTT. Ytterligare sera, plasma och helblod (för DNA) lagras i en biobank vid Göteborgs universitet. Urin som först tömts när man vaknar på morgonen samlas in för att bestämma förhållandet mellan albumin och kreatinin. Prover kommer att samlas in vid baslinjen, efter ett år och vid slutet av studien.

Statistiska analyser:

Både kvinnor som diagnostiserats med graviditetsdiabetes enligt "gamla" (före 2013) och "nya" kriterier kommer att ingå och analyseras både gemensamt och som separata undergrupper (se tabell 1). Effektberäkningen baseras på data med de gamla kriterierna. Inklusionen kommer att fortsätta tills antalet kvinnor med graviditetsdiabetes utifrån de gamla kriterierna finns med enligt effektberäkningen.

Effektberäkning: Cirka 30 % av deltagarna förväntas konvertera till T2DM efter 5 år utan ingripande. Effekten av interventionen förväntas vara cirka 35 % med färre individer som utvecklas till T2DM. Enligt effektberäkningen kommer totalt 150 deltagare att behövas i varje grupp för interindividuella jämförelser mellan interventions- och "vård som vanligt"-gruppen. Rekrytering är planerad för tre år. Deltagarna kommer att randomiseras till antingen intervention eller vård som vanligt i lika antal (150 i varje grupp). Deltagarna kommer att stratifieras efter ålder, BMI och etnicitet. Data från ett antal av 150 friska kvinnor med normala med normal glukostolerans kommer också att samlas in.

Individer som går vidare till det primära effektmåttet kommer att jämföras med logistisk regression och justeras för baslinjedata avseende glukosvariabler, ålder, BMI, etnicitet, tid i studien och socioekonomiska faktorer. Skillnader mellan förändringar i BMI, midjeomkrets, insulinresistens och HbA1c kommer att beräknas med generella linjära modeller (GLM) och justeras för samma variabler, Skillnader i livskvalitet kommer att utvärderas med Mann-Whitney test. Kvinnor som blir gravida under studietiden kommer att undersökas så snart den nya graviditeten kommer till koordinatorns kännedom och uteslutas från de slutliga analyserna men ombeds att stanna kvar i studien.

Data från kvinnor med normal glukos kommer att samlas in och matchas med data från kvinnor med GDM.

Inledningsvis är målet att genomföra en pilotstudie under ett år för att testa protokollet.

Studietid

Då deltagandet i uppföljningen efter förlossningen på vårdenheten ofta är lågt planerar vi att basera insatsen på de regelbundna och välbesökta mötena på Barnhälsovården. Insatsen kommer att baseras på information från mödravårdsmottagningen till barnavårdscentralen.

Mödravårdscentralen och två månader efter förlossningen. Kvinnorna kommer att få information muntligt och skriftligt om studien. En metaboliskt frisk kvinna kommer att matchas och ges information om studien.

4 månader efter förlossningen Om kvinnan samtycker till att bli kontaktad remitteras hon till studiecentret och undersöks med kroppsundersökning och blodprov.

Examination (av studiesköterskan):

Antropometriska mått: Blodtryck, kroppsvikt och längd, höft- och midjemått. Bioimpedans och pulsvågsmätningar.

Frågeformulär: Kost, livsstil, socioekonomiska data. Kondition: Ekblom-Baks submaximala cykeltest. En accelerometer kommer att användas under tio dagar.

Blodprov: Blodprover för plasmaglukos, HbA1c, kolesterol (högdensitetslipoprotein, lågdensitetslipoprotein och triglycerider), ett oralt glukostoleranstest (OGTT) kommer att analyseras på en gång. Prover av helblod, serum och plasma kommer att förvaras och bevaras i biobanken.

Om informerat samtycke undertecknas kommer kvinnorna att randomiseras till intervention eller vård som vanligt.

Matchade kontroller från en grupp kvinnor med metaboliskt normal graviditet kommer att undersökas parallellt.

Intervention: Vid alla besök på barnavårdscentralen kommer kvinnor i interventionsgruppen att påminnas om fysisk aktivitet och kost och blodprov tas för fastande plasmaglukos, HbA1c, vikt och midjeomfång samt sjuksköterskan på barnavården. kliniken kommer att ge feedback om testerna. Deltagaren kommer att få stöd gällande fysisk aktivitet och kost vid varje besök på kliniken och framåt.

Deltagarna i interventionsgruppen kommer också att informeras och ges stöd genom en hälsocoachtjänst i V:a Götaland som syftar till att stödja livsstilsförändringar, och genom en ansökan MyMOWO för att stödja livsstilsförändringar, öka sin kunskap om livsstilsrelaterade frågor, förbättra fysisk aktivitet och kostvanor. Tjänsten "Hälso-coach" kan vara tillgänglig i andra delar av landet, med andra namn och kommer att användas om den är tillgänglig.

Vid alla besök på barnavårdscentralen kommer deltagarna i interventionsgruppen att få mätt sitt blodsocker, HbA1c, vikt och midjemått. Sjuksköterskan kommer att ge stöd gällande fysisk aktivitet och kost samt ge feedback om testresultaten. Deltagaren kommer att påminnas om fysisk aktivitet och kost vid varje besök på kliniken vidare (högst en gång i månaden). Om kvinnorna får diagnosen antingen IFG, IGT eller har ett HbA1c ≥42 mmol/mol kontaktas diabetesvårdsansvarig sjuksköterska på vårdcentralen för åtgärder enligt vårdstandard. Kvinnorna kommer att hålla de vanliga kontrollerna på Barnomsorgsmottagningen.

Vård som vanligt: ​​Denna grupp av GDM-kvinnor kommer att ges vård enligt sjukvårdsrutin och remitteras till vårdcentralen.

Denna omfattande undersökning kommer att upprepas 18 månader och fyra år efter förlossningen.

Dataskydd Data kommer att säkras i en skyddad databas på en speciell server i Västra Götaland. All data kommer att anonymiseras och kodas. Endast de ansvariga forskarna kommer att ha koden.

Datainsamlingen kommer att övervakas av en oberoende övervakningstjänst från Gothia Forum.