Schwangerschaftsdiabetes – Studie zur Prävention von Postpartum-Diabetes (PEPP)

Feldstudien Gestationsdiabetes (GDM) nimmt heute weltweit zu und korreliert stark mit nachteiligen Folgen sowohl für das Baby als auch für die Mutter. Die Prävalenz ist je nach Screening-Empfehlungen und diagnostischen Kriterien sehr unterschiedlich und bei Frauen mit Adipositas erhöht. Sowohl die Mutter als auch das Kind sind in den kommenden Jahren aufgrund von GDM mit höheren gesundheitlichen Herausforderungen konfrontiert, einschließlich manifestem T2DM. Typ-2-Diabetes wiederum erhöht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nephropathie, Retinopathie und Neuropathie. Basierend auf den Ergebnissen der HAPO-Studie hat die International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 2012 in einer Konsenserklärung neue Kriterien für GDM vorgeschlagen. Mit einer Ein-Schritt-Strategie würde sich die Zahl der Frauen mit der Diagnose GDM mindestens verdoppeln. Schweden hat damit begonnen, die neuen Diagnosekriterien schrittweise in verschiedenen Ländern einzuführen. Diagnostische Kriterien siehe Tabelle 1.

Tabelle 1. Diagnostische Kriterien für Schwangerschaftsdiabetes

Schwangerschaft fP-Glukose* 1 Stunde 2 Stunden Glukose (venös) Gemäß EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10 mmol/L (kapillar) Laut WHO Seit 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. und 2-Stunden-Glukose nach Einnahme von 75 g Glukose nach Fasten über Nacht. *fP-Glukose = Nüchternplasmaglukose

Die metabolischen Anforderungen der Schwangerschaft können eine Prädisposition für T2DM offenbaren, insbesondere innerhalb von 5 Jahren nach der Geburt. Frauen mit GDM erkranken achtmal häufiger an T2DM als Frauen mit normoglykämischen Schwangerschaften. Risikofaktoren für die Entwicklung eines manifesten T2DM sind häufig und bekannt; 1) Übergewicht 2) Ethnizität 3) Geringe körperliche Aktivität. 4) Vererbung für T2DM. Frauen mit Verwandten ersten Grades mit T2DM haben ein erhöhtes Risiko, T2DM zu entwickeln.

Unter Berücksichtigung aller Risikofaktoren ist es möglich, sowohl das Gewicht als auch die körperliche Aktivität zu beeinflussen, und selbst wenn Frauen mit GDM im ersten Jahr nach der Entbindung zu einer Nachsorge aufgefordert werden, werden sie danach oft allein gelassen, um Änderungen des Lebensstils umzusetzen und ein gesundes Leben zu führen -Stil. Dabei sind das Kind/die Kinder pflegebedürftig und stehen oft im Mittelpunkt der Familie. Die geplante Intervention basiert auf bereits bestehender Routineversorgung, ergänzt durch Informationen an die Krankenschwester im Kindergesundheitszentrum und eine unterstützende Website, die speziell für Frauen entwickelt wurde, bei denen das Risiko besteht, T2DM zu entwickeln.

Hintergrund der Untersuchungsziele Frauen mit GDM haben neben Störungen des Glukosestoffwechsels auch Abweichungen bei lipolytischen Markern gezeigt, z. B. erhöhte fettfreie Fettsäuren (FFA) im Nüchternblut im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen sowie eine beeinträchtigte anti-lipolytische Wirkung von Insulin. Die Häufigkeit von FFA wurde auch mit der Entwicklung von Typ-2-Diabetes (T2DM) in Verbindung gebracht und ist auch ein unabhängiger Vorläufer von T2DM in Risikopopulationen. Es wurde gezeigt, dass eine Infusion von FFA die durch Insulin stimulierte Aufnahme von Glukose in den Skelettmuskel reduziert. Die Wirkung von FFA auf die Insulinsekretion ist jedoch nicht geklärt, wobei sowohl eine erhöhte als auch eine verringerte Insulinfreisetzung berichtet wird. Da GDM-Patienten ein hohes Risiko haben, zu T2DM überzugehen, stellen sie eine attraktive Prädiabetes-Gruppe für Studien über Assoziationen zwischen FFA-Anomalien und Markern der Insulinsekretion und Insulinresistenz dar. Obwohl es mehrere Berichte über die Rolle von FFA für die Insulinsekretion bei GDM gibt, hat keine Studie mit ausreichender Aussagekraft die Beziehung in gut abgestimmten Gruppen von GDM-Frauen und gesunden Kontrollpersonen bei sorgfältig phänotypisierten Probanden bewertet. In dieser Studie sollen Nüchtern-FFA, Nüchtern-C-Peptid, Nüchterninsulin und wiederholte Messungen dieser Variablen für 2 Stunden nach einem oGTT bei GDM-Frauen außerhalb der Schwangerschaft verfolgt und die Wirkung der Lebensstilintervention mit der der üblichen Pflege während der Schwangerschaft verglichen werden 5 Jahre. Daher werden stoffwechselgesunde Frauen ohne vorangegangenen GDM, die sich außerhalb der Schwangerschaft befinden, als Referenzpopulation eingeschlossen. Insbesondere ist es von großem Interesse, die Hypothese zu testen, dass Nüchtern-FFA ein Treiber der Insulinsekretion bei normaler Nüchternglykämie sein könnte und ob eine Gewichtsreduktion Nüchterninsulin (teilweise evaluiert durch HOMA-IR) und FFA parallel unterdrücken kann. Dies wirft Licht auf grundlegende metabolische Fragen in der Pathogenese von GDM und T2D.

Digitale Unterstützung und Coaching Mobile Technologie wurde zur Behandlung einer Vielzahl von klinischen Erkrankungen, für Lebensstilinterventionen in Bezug auf körperliche Aktivität und Ernährung sowie zur Raucherentwöhnung eingesetzt. Zur Diabetesprävention gibt es eine Reihe von Studien mit unterschiedlicher Methodik (hauptsächlich Meldungen auf dem Handy) und die meisten haben eine relativ kurze Nachbeobachtungszeit und haben sich auf Gewichtsveränderung oder HbA1c konzentriert. In einem Übersichtsartikel aus dem Jahr 2017 werden die Interventionen häufig als kosteneffektiv bewertet. Drei Erfolgsfaktoren werden genannt; automatische Übertragung der Messdaten des Patienten anstelle der manuellen Eingabe durch den Patienten, maßgeschneiderte persönliche Nachrichten oder die Hinzufügung eines direkten persönlichen Kontakts und die Intervention in einem Kontext, in dem die Teilnehmer miteinander interagieren können.

MyMOWO – Die Anwendung und Website, die bei dieser Lifestyle-Intervention verwendet wird, ist MyMOWO (www.mymowo.com) Das ist ein etabliertes Unternehmen, das körperliches Training und Aktivität mit über 250 verschiedenen Trainingseinheiten unterschiedlicher Intensität und Umfang durch digitales Management und Unterstützung anbietet. Auf den Dienst kann mit moderner Technologie, wie Mobiltelefon, Tablet oder Computer, über Webseite, Anwendung oder soziale Medien zugegriffen werden. Ein zugelassener Physiotherapeut der öffentlichen Gesundheitseinheit in der Region Jämtland Härjedalen hat zusammen mit MyMOWO spezielle Trainingsprogramme für Schwangerschaft und Fettleibigkeit entwickelt. Diese Gruppen ermöglichen es den Personal Trainern von MyMOWO auch, mit den Teilnehmern in Kontakt zu bleiben. Alle Teilnehmer der Interventionsgruppe erhalten einen kostenlosen Zugang zu MyMOWO mit automatisierter Unterstützung.

In dieser digitalen Plattform werden Informationsfilme zu den Themen Ernährung, Nutzen von Lebensstil und Bewegung, Stress, Schlafgewohnheiten und Tabak verlinkt. Dies von www.sundkurs.se. Dies sind Filme von Prof. Mai-Lis Hellénius, die vom Karolinska-Institut und der Patientenorganisation Hjärt-Lungfonden produziert und mit Genehmigung in diesem Projekt verwendet werden.

Die geplante Intervention basiert auf bereits bestehender Routineversorgung, ergänzt durch einen interaktiven digitalen Dienst, der speziell für Frauen mit einem Risiko für die Entwicklung von T2DM entwickelt wurde, Informationen für die Krankenschwester im Kindergesundheitszentrum.

Charakterisierung des Phänotyps in der PEPP-Diabetes-Studie Anamnese, sozioökonomische und Lebensstilfaktoren: Anhand von Standardfragebögen werden Informationen zu früheren Krankenhausaufenthalten, zu Rauch- und Alkoholgewohnheiten sowie zu körperlicher Aktivität, Freizeit und Beruf erhoben. Ein gut validierter Fragebogen wird verwendet, um die Ernährung zu melden (MiniMeal-Q).

Physiologische Messungen: Die Krankenschwestern messen den Standard-Ruheblutdruck zweimal im Abstand von 1 Minute, nachdem sich die Probanden fünf Minuten lang in einer sitzenden Position ausgeruht haben. (Rechte Brachialarterie, Arm in Herzhöhe, Manschettengröße an Armumfang angepasst und Druck am nächsten bei 2 mmHg ablesen). Body-Mass-Index (BMI) und Taillen-Hüftumfang werden mit Standardmethoden gemessen. Alle Teilnehmer werden zu Studienbeginn, nach einem Jahr und bei der Nachuntersuchung mit einer Bioimpedanzmessung untersucht. Bei allen Teilnehmern wird auch ihre Sauerstoffaufnahmekapazität (VO2max) mit einem Fahrradtest (Ekblom-Bak) und ihre körperliche Aktivität mit einem Beschleunigungsmesser gemessen, und eine Pulswellenmessung wird zu Beginn, nach einem Jahr und am Ende durchgeführt -lernen.

Klinische Chemie: Venöse Blutproben werden nach einer nächtlichen Fastenzeit entnommen. HbA1c, Glukose, Insulin und Cholesterin (HDL, LDL, Gesamtcholesterin und Triglyceride) werden unverzüglich analysiert. Aliquots von Blut, Plasma und Serum werden sofort bei -82 Grad C eingefroren. Bei allen Teilnehmern wird ein oraler Standard-Glukosetoleranztest (OGTT) durchgeführt. Insulinsekretion und Insulinsensitivität werden anhand der HOMA-Indizes abgeschätzt [37], für die Insulinsekretion auch das Inkrement während der ersten 30, 60 und 90 Minuten des oGTT. Weitere Seren, Plasma und Vollblut (für DNA) werden in einer Biobank der Universität Göteborg aufbewahrt. Zur Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses wird morgens nach dem Aufwachen der erste Urin entnommen. Proben werden zu Studienbeginn, nach einem Jahr und am Ende der Studie entnommen.

Statistische Analysen:

Es werden sowohl Frauen mit diagnostiziertem Gestationsdiabetes nach „alten“ (vor 2013) als auch „neuen“ Kriterien aufgenommen und sowohl gemeinsam als auch als separate Subgruppen analysiert (siehe Tabelle 1). Die Leistungsberechnung basiert auf Daten, die die alten Kriterien verwenden. Die Aufnahme erfolgt so lange, bis die Anzahl der Frauen mit Gestationsdiabetes nach den alten Kriterien gemäß der Power-Berechnung aufgenommen ist.

Leistungsberechnung: Es wird erwartet, dass etwa 30 % der Teilnehmer nach 5 Jahren ohne Intervention zu T2DM wechseln. Es wird erwartet, dass die Wirkung der Intervention bei etwa 35 % liegt, wobei weniger Personen zu T2DM fortschreiten. Für interindividuelle Vergleiche zwischen der Interventions- und der „care as usual“-Gruppe werden laut Power-Berechnung insgesamt 150 Teilnehmer in jeder Gruppe benötigt. Die Rekrutierung ist für drei Jahre geplant. Die Teilnehmer werden wie üblich in gleicher Anzahl (150 in jeder Gruppe) randomisiert entweder Intervention oder Pflege zugewiesen. Die Teilnehmer werden nach Alter, BMI und ethnischer Zugehörigkeit stratifiziert. Daten von einer Anzahl von 150 gesunden Frauen mit normaler Glukosetoleranz werden ebenfalls gesammelt.

Personen, die den primären Endpunkt erreichen, werden mit der logistischen Regression verglichen und um Basisdaten in Bezug auf Glukosevariablen, Alter, BMI, ethnische Zugehörigkeit, Studienzeit und sozioökonomische Faktoren angepasst. Unterschiede zwischen Veränderungen des BMI, des Taillenumfangs, der Insulinresistenz und des HbA1c werden mit allgemeinen linearen Modellen (GLM) berechnet und für dieselben Variablen angepasst. Unterschiede in der Lebensqualität werden mit dem Mann-Whitney-Test bewertet. Frauen, die während der Studienzeit schwanger werden, werden sofort nach Bekanntwerden der neuen Schwangerschaft der Koordinatorin untersucht und von den abschließenden Analysen ausgeschlossen, aber zum Verbleib in der Studie aufgefordert.

Daten von Frauen mit normaler Glukose werden gesammelt und mit Daten von Frauen mit GDM abgeglichen.

Ziel ist zunächst eine einjährige Pilotstudie zur Erprobung des Protokolls.

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Da die Beteiligung an der Nachsorge nach der Geburt auf der Gesundheitsstation oft gering ist, planen wir, die Intervention auf die regelmäßigen und gut besuchten Treffen im Kindergesundheitszentrum zu stützen. Die Intervention basiert auf Informationen von der Entbindungsklinik bis zum Kindergesundheitszentrum.

Das Geburtshaus und zwei Monate nach der Geburt. Die Frauen werden mündlich und schriftlich über die Studie informiert. Eine stoffwechselgesunde Frau wird gematcht und über die Studie informiert.

4 Monate nach der Geburt Wenn die Frau mit der Kontaktaufnahme einverstanden ist, wird sie an das Studienzentrum überwiesen und mit einer körperlichen Untersuchung und Blutentnahme untersucht.

Untersuchung (durch die Study Nurse):

Anthropometrische Messungen: Blutdruck, Körpergewicht und -größe, Hüft- und Taillenumfang. Bioimpedanz- und Pulswellenmessungen.

Fragebögen: Ernährung, Lebensstil, sozioökonomische Daten. Fitness: Der Ekblom-Bak submaximale Fahrradtest. Zehn Tage lang wird ein Beschleunigungsmesser angebracht.

Blutentnahme: Blutproben auf Plasmaglukose, HbA1c, Cholesterin (High Density Lipoprotein, Low Density Lipoprotein und Triglyceride) und einen oralen Glukosetoleranztest (OGTT) werden sofort analysiert. Proben von Vollblut, Serum und Plasma werden in der Biobank aufbewahrt und konserviert.

Wenn die Einverständniserklärung unterzeichnet ist, werden die Frauen wie gewohnt randomisiert einer Intervention oder Pflege zugeteilt.

Parallel werden gematchte Kontrollen aus einer Gruppe von Frauen mit metabolisch normaler Schwangerschaft untersucht.

Intervention: Bei allen Besuchen im Kindergesundheitszentrum werden Frauen in der Interventionsgruppe bezüglich körperlicher Aktivität und Ernährung erinnert und Blutproben werden für Nüchternplasmaglukose, HbA1c, Gewicht und Taillenumfang und die Krankenschwester in der Kinderbetreuung genommen Die Klinik gibt Feedback zu den Tests. Bei jedem Besuch in der Klinik wird der Teilnehmer hinsichtlich körperlicher Aktivität und Ernährung unterstützt.

Die Teilnehmer der Interventionsgruppe werden auch durch einen Gesundheitscoach-Dienst in V:a Götaland informiert und unterstützt, der darauf abzielt, Änderungen des Lebensstils zu unterstützen, und durch eine Anwendung, MyMOWO, zur Unterstützung von Änderungen des Lebensstils, um ihr Wissen über Fragen des Lebensstils zu erweitern und zu verbessern körperliche Aktivität und Ernährungsgewohnheiten. Der Dienst "Hälso-Coach" ist möglicherweise in anderen Teilen des Landes unter anderen Namen verfügbar und wird verwendet, sofern verfügbar.

Bei allen Besuchen im Kindergesundheitszentrum werden bei den Teilnehmern der Interventionsgruppe Blutzucker, HbA1c, Gewicht und Taillenumfang gemessen. Die Krankenschwester gibt Unterstützung bei körperlicher Aktivität und Ernährung und gibt Feedback zu den Testergebnissen. Der Teilnehmer wird bei jedem Klinikbesuch (höchstens einmal im Monat) an körperliche Aktivität und Ernährung erinnert. Wenn bei der Frau IFG oder IGT diagnostiziert wird oder sie einen HbA1c-Wert von ≥ 42 mmol/mol haben, wird die für die Diabetesversorgung zuständige Krankenschwester im Gesundheitszentrum kontaktiert, um Maßnahmen gemäß dem Behandlungsstandard zu ergreifen. Die Frauen werden die regelmäßigen Kontrollen in der Kinderklinik durchführen.

Betreuung wie gewohnt: Diese Gruppe von GDM-Frauen wird nach dem Versorgungsalltag versorgt und an das Gesundheitszentrum überwiesen.

Diese umfangreiche Untersuchung wird 18 Monate und vier Jahre nach der Entbindung wiederholt.

Datenschutz Die Daten werden in einer geschützten Datenbank auf einem speziellen Server in Vastra Gotaland gesichert. Alle Daten werden anonymisiert und verschlüsselt. Nur die verantwortlichen Forscher haben den Code.

Die Datenerhebung wird von einem unabhängigen Überwachungsdienst des Gothia Forums überwacht.