Raskausdiabetes – synnytyksen jälkeisen diabeteksen ehkäisytutkimus (PEPP)

Kenttätutkimus Gestational Diabetes Mellitus (GDM) lisääntyy nykyään maailmassa ja korreloi vahvasti sekä vauvan että äidin haittavaikutuksiin. Esiintyminen vaihtelee huomattavasti seulontasuosituksista ja diagnostisista kriteereistä riippuen, ja se on lisääntynyt lihavilla naisilla. Sekä äiti että lapsi kohtaavat suurempia terveyshaasteita, mukaan lukien ilmeinen T2DM, tulevina vuosina GDM: n vuoksi. Tyypin 2 diabetes puolestaan ​​lisää riskiä sairastua sydän- ja verisuonisairauksiin, nefropatiaan, retinopatiaan ja neuropatiaan. HAPO-tutkimuksen tulosten perusteella International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ehdotti uusia kriteereitä GDM:lle vuonna 2012 antamassaan konsensuslausunnossa. Yksivaiheisen strategian hyväksyminen ainakin kaksinkertaistaisi niiden naisten määrän, joilla on diagnosoitu GDM. Ruotsi on alkanut ottaa uusia diagnostisia kriteerejä käyttöön vaiheittain eri läänissä. Katso diagnostiset kriteerit taulukosta 1.

Pöytä 1. Raskausdiabeteksen diagnostiset kriteerit

Raskauden fP-glukoosi* 1 tunnin 2 tunnin glukoosi(laskimo) EASD 1991:n mukaan ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10 mmol/L (kapillaari) WHO:n mukaan Vuodesta 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/l ≥8,5 mmol/l

  1. ja 2 tunnin glukoosi 75 g glukoosin nauttimisen jälkeen yön yli paaston jälkeen. *fP-glukoosi = paastoplasman glukoosi

Raskauden aineenvaihduntatarpeet voivat paljastaa alttiuden T2DM:lle, erityisesti 5 vuoden sisällä synnytyksen jälkeen. Naisilla, joilla on GDM, on kahdeksan kertaa todennäköisemmin kehittyä T2DM kuin naisilla, joilla on normoglykeeminen raskaus. Ilmeisen T2DM:n kehittymisen riskitekijät ovat yleisiä ja hyvin tunnettuja; 1) Ylipaino 2) Etnisyys 3) Alhainen fyysinen aktiivisuus. 4) T2DM:n perinnöllisyys. Naisilla, joiden sukulaisilla on ensimmäisen asteen T2DM, on lisääntynyt riski saada T2DM.

Kaikki riskitekijät huomioiden on mahdollista vaikuttaa sekä painoon että fyysiseen aktiivisuuteen, ja vaikka GDM-naiset kutsutaan seurantaan ensimmäisenä vuonna synnytyksen jälkeen, he usein jätetään sen jälkeen omilleen toteuttamaan elämäntapamuutoksia ja jatkamaan terveellistä elämää. -tyyli. Tämä, vaikka lapsi/lapset tarvitsevat hoitoa ja ovat usein perheen keskipisteessä. Suunniteltu interventio perustuu jo olemassa olevaan rutiinihoitoon, jota on lisätty Lastenterveyskeskuksen sairaanhoitajalle tiedottamalla ja tukisivustolla, joka on kehitetty erityisesti naisille, joilla on riski saada T2DM.

Tutkimustavoitteiden taustaa GDM:ää sairastavilla naisilla on todettu glukoosiaineenvaihdunnan häiriöiden lisäksi lipolyyttisten merkkiaineiden poikkeavuuksia, kuten paastoveren vapaiden rasvahappojen (FFA) lisääntyminen terveisiin verrokkeihin verrattuna sekä insuliinin heikentynyt lipolyyttinen vaikutus. FFA:n runsaus on myös liitetty tyypin 2 diabeteksen (T2DM) kehittymiseen, ja ne ovat myös riippumaton T2DM:n edelläkävijä riskipopulaatioissa. FFA-infuusion on osoitettu vähentävän insuliinin stimuloimaa glukoosin ottoa luustolihaksissa. FFA:n vaikutus insuliinin eritykseen ei kuitenkaan ole ratkaistu, sillä sekä insuliinin vapautumisen lisääntyminen että vähentyminen on raportoitu. Koska GDM-potilailla on suuri riski siirtyä T2DM:ään, he muodostavat houkuttelevan esidiabeteksen ryhmän FFA-poikkeavuuksien sekä insuliinin erittymisen ja insuliiniresistenssin merkkiaineiden välisten yhteyksien tutkimuksissa. Vaikka on olemassa useita raportteja FFA:n roolista insuliinin erittymisessä GDM:ssä, mikään riittävän tehokas tutkimus ei ole arvioinut suhdetta hyvin yhteensopivissa GDM-naisten ryhmissä ja terveissä verrokkeissa huolellisesti fenotyyppisissä koehenkilöissä. Tässä tutkimuksessa tarkoituksena on seurata paasto-FFA:ta, paasto-C-peptidiä, paastoinsuliinia ja näiden muuttujien toistuvia mittauksia 2 tunnin ajan OGTT:n jälkeen raskauden ulkopuolella olevilla GDM-naisilla ja verrata elämäntapainterventioiden vaikutusta hoitoon normaalisti raskauden aikana. 5 vuotta. Siten aineenvaihdunnan terveet naiset, joilla ei ole aiempaa GDM:ää ja jotka eivät ole raskaana, otetaan mukaan vertailupopulaatioon. Erityisesti on erittäin mielenkiintoista testata hypoteesia, että paasto-FFA voisi olla insuliinin erittymisen ajuri normaalissa paastoglykemiassa ja voiko painonpudotus tukahduttaa paastoinsuliinia (arvioi osittain HOMA-IR) ja FFA:ta rinnakkain. Tämä valaisee perustavanlaatuisia metabolisia kysymyksiä GDM:n ja T2D:n patogeneesissä.

Digitaalinen tuki ja valmennus Mobiiliteknologiaa on käytetty erilaisten kliinisten sairauksien hoitoon, elämäntapainterventioihin liittyen fyysiseen aktiivisuuteen ja ruokavalioon sekä tupakoinnin lopettamiseen. Diabetesehkäisyssä on useita tutkimuksia vaihtelevalla metodologialla (lähinnä matkapuhelimen viestit) ja useimmat niistä ovat suhteellisen lyhyen seuranta-ajan ja keskittyneet painon tai HbA1c:n muutokseen. Vuodelta 2017 julkaistussa katsausartikkelissa toimenpiteet on usein arvioitu kustannustehokkaiksi. Kolme menestystekijää mainitaan; potilaan mittaustietojen automaattinen siirto potilaan manuaalisen syöttämisen sijaan, räätälöidyt henkilökohtaiset viestit tai suoran kasvokkaisen kontaktin lisääminen, ja interventio tapahtuu kontekstissa, jossa osallistujat voivat olla vuorovaikutuksessa toistensa kanssa.

MyMOWO - Tässä elämäntapainterventiossa käytetty sovellus ja verkkosivusto on MyMOWO (www.mymowo.com) joka on vakiintunut yritys, joka tarjoaa fyysistä harjoittelua ja aktiviteetteja yli 250 eri intensiteetin ja laajuisen harjoittelun avulla digitaalisen hallinnan ja tuen avulla. Palvelua voi käyttää nykyaikaisella tekniikalla, kuten matkapuhelimella, tabletilla tai tietokoneella, verkkosivun, sovelluksen tai sosiaalisen median kautta. Jämtland Härjedalenin kansanterveysyksikön laillistettu fysioterapeutti on yhdessä MyMOWO:n kanssa kehittänyt erityisiä koulutusohjelmia raskauksiin ja liikalihavuuteen. Nämä ryhmät mahdollistavat myös sen, että MyMOWO:n personal trainerit voivat pitää yhteyttä osallistujiin. Kaikki interventioryhmän osallistujat saavat MyMOWO:n maksutta automaattisen tuen avulla.

Tällä digitaalisella alustalla linkittyvät tiedotuselokuviin ravinnosta, elämäntapojen ja liikunnan hyödyistä, stressistä, nukkumistottumuksista ja tupakasta. Tämä osoitteesta www.sundkurs.se. Nämä ovat Karolinska Instituten ja Hjärt-Lungfondenin potilasjärjestön tuottamia prof. Mai-Lis Helléniuksen elokuvia ja niitä käytetään luvalla tässä projektissa.

Suunniteltu interventio perustuu jo olemassa olevaan rutiinihoitoon, johon on lisätty interaktiivinen digitaalinen palvelu, joka on kehitetty erityisesti naisille, joilla on riski sairastua T2DM:ään, tietoa Lastenterveyskeskuksen hoitajalle.

Fenotyypin karakterisointi PEPP Diabetes -tutkimuksessa Sairaushistoria, sosioekonomiset ja elämäntapatekijät: Vakiokyselylomakkeilla saadaan tietoa aiemmista sairaalahoidoista, tupakointi- ja alkoholitottumuksista sekä fyysisestä aktiivisuudesta, vapaa-ajasta sekä työstä. Hyvin validoitua kyselylomaketta käytetään ruokavalion raportoimiseen (MiniMeal-Q).

Fysiologiset toimenpiteet: Sairaanhoitajat mittaavat normaalin lepoverenpaineen kaksi kertaa 1 minuutin välein viiden minuutin levon jälkeen koehenkilöiden ollessa istuma-asennossa. (Oikea olkavarsivaltimo, käsivarsi sydämen tasolla, mansetin koko on säädetty käsivarren ympärysmitan mukaan ja paineen lukeminen lähimpänä 2 mmHg). Painoindeksi (BMI) ja vyötärön lantion ympärysmitat mitataan standardimenetelmillä. Kaikki osallistujat tutkitaan bioimpedanssimittauksella lähtötilanteessa, vuoden kuluttua ja seurannassa. Kaikille osallistujille mitataan myös hapenottokyky (VO2max) pyörätestillä (Ekblom-Bak) ja fyysinen aktiivisuus mitataan kiihtyvyysmittarilla, ja pulssiaaltomittaus suoritetaan lähtötilanteessa, vuoden kuluttua ja kauden lopussa. - opiskelu.

Kliininen kemia: Laskimoverinäytteet otetaan yön yli paaston jälkeen. HbA1c, glukoosi, insuliini ja kolesteroli (HDL, LDL, kokonaiskolesteroli ja triglyseridit) analysoidaan viipymättä. Erät verestä, plasmasta ja seerumista pakastetaan välittömästi -82 asteeseen. Normaali oraalinen glukoositoleranssitesti (OGTT) tehdään kaikille osallistujille. Insuliinin eritystä ja insuliiniherkkyyttä arvioidaan HOMA-indekseillä [37] ja insuliinin erityksen osalta myös OGTT:n ensimmäisen 30, 60 ja 90 minuutin aikana tapahtuvaa lisäystä. Lisää seerumeita, plasmaa ja kokoverta (DNA:ta varten) säilytetään Göteborgin yliopiston biopankissa. Ensin tyhjentynyt virtsa aamulla herätessä kerätään albumiini-kreatiniinisuhteen määrittämiseksi. Näytteet kerätään lähtötilanteessa, vuoden kuluttua ja tutkimuksen lopussa.

Tilastolliset analyysit:

Sekä naiset, joilla on diagnosoitu raskausdiabetes "vanhojen" (ennen vuotta 2013) ja "uusien" kriteerien mukaan, otetaan mukaan ja analysoidaan sekä yhdessä että erillisinä alaryhminä (ks. taulukko 1). Teholaskenta perustuu tietoihin vanhoilla kriteereillä. Sisällyttämistä jatketaan niin kauan, kunnes vanhojen kriteerien mukaiset raskausdiabetekseen sairastuneet naiset otetaan mukaan teholaskennan mukaan.

Teholaskenta: Noin 30 % osallistujista odotetaan siirtyvän T2DM:ään viiden vuoden kuluttua ilman interventiota. Intervention vaikutuksen odotetaan olevan noin 35 % ja vähemmän yksilöitä etenee T2DM:ään. Teholaskennan mukaan kuhunkin ryhmään tarvitaan yhteensä 150 osallistujaa interventio- ja "hoito kuten tavallisesti" -ryhmän yksilökohtaisiin vertailuihin. Rekrytointi on suunniteltu kolmeksi vuodeksi. Osallistujia satunnaistetaan joko interventioon tai hoitoon tavalliseen tapaan yhtä paljon (150 kussakin ryhmässä). Osallistujat ositetaan iän, BMI:n ja etnisen taustan mukaan. Tietoja kerätään myös useilta 150 terveeltä naiselta, joilla on normaali ja normaali glukoosinsietokyky.

Ensisijaiseen päätepisteeseen eteneviä henkilöitä verrataan logistisella regressiolla ja oikaistaan ​​glukoosimuuttujia, ikää, BMI:tä, etnistä taustaa, tutkimusaikaa ja sosioekonomisia tekijöitä koskevilla lähtötasoilla. BMI:n, vyötärön ympärysmitan, insuliiniresistenssin ja HbA1c:n muutosten väliset erot lasketaan yleisillä lineaarisilla malleilla (GLM) ja mukautetaan samoilla muuttujilla. Erot elämänlaadussa arvioidaan Mann-Whitneyn testillä. Tutkimusaikana raskaaksi tulleet naiset tutkitaan heti uuden raskauden tullessa koordinaattorin tietoon ja heidät suljetaan pois loppuanalyysistä, mutta heitä pyydetään jäämään tutkimukseen.

Tiedot naisilta, joilla on normaali glukoosi, kerätään ja yhdistetään GDM:ää sairastavien naisten tietoihin.

Aluksi tavoitteena on tehdä vuoden mittainen pilottitutkimus protokollan testaamiseksi.

Opiskeluaikataulu

Koska osallistuminen synnytyksen jälkeiseen seurantaan terveydenhuollon yksikössä on usein vähäistä, aiomme perustaa interventioon Lastenterveyskeskuksen säännöllisiä ja runsaasti väkeä käyneitä tapaamisia. Interventio perustuu äitiysneuvolan ja Lastenterveyskeskuksen tietoihin.

Synnytyskeskuksessa ja kaksi kuukautta synnytyksen jälkeen. Naiset saavat tietoa tutkimuksesta suullisesti ja kirjallisesti. Aineenvaihdunta terve nainen sovitetaan ja hänelle annetaan tietoa tutkimuksesta.

4 kuukautta synnytyksen jälkeen Jos nainen suostuu ottamaan yhteyttä, hänet ohjataan tutkimuskeskukseen ja hänet tutkitaan fyysisellä tarkastuksella ja verinäytteillä.

Tutkimus (tutkimushoitajan toimesta):

Antropometriset mittaukset: Verenpaine, ruumiinpaino ja pituus, lantion ja vyötärön ympärysmitta. Bioimpedanssin ja pulssiaaltojen mittaukset.

Kyselylomakkeet: Ruokavalio, elämäntyyli, sosioekonomiset tiedot. Kunto: Ekblom-Bakin submaksimaalinen polkupyörätesti. Kiihtyvyysmittaria käytetään kymmenen päivän ajan.

Verinäytteet: Verinäytteet plasman glukoosille, HbA1c:lle, kolesterolille (korkean tiheyden lipoproteiinille, matalatiheyksiselle lipoproteiinille ja triglyseridille) sekä suun kautta otettava glukoositoleranssitesti (OGTT) analysoidaan heti. Kokoveri-, seerumi- ja plasmanäytteet säilytetään ja säilytetään biopankissa.

Jos tietoinen suostumus allekirjoitetaan, naiset satunnaistetaan interventioon tai hoitoon tavalliseen tapaan.

Samanaikaisesti tutkitaan vastaavia verrokkeja ryhmästä naisia, joilla on metabolisesti normaali raskaus.

Interventio: Kaikilla lastenterveyskeskuksen käynneillä interventioryhmän naisia ​​muistutetaan fyysisestä aktiivisuudesta ja ruokavaliosta sekä otetaan verinäytteitä paastoplasman glukoosipitoisuudesta, HbA1c:stä, painosta ja vyötärönympärysmittauksesta sekä lastenhoidon hoitajalta. klinikka antaa palautetta kokeista. Osallistujaa tuetaan fyysisen aktiivisuuden ja ruokavalion suhteen jokaisella klinikalla käynnillä eteenpäin.

Interventioryhmän osallistujille tiedotetaan ja tuetaan myös V:a Götalandin terveysvalmentajapalvelun kautta, jonka tavoitteena on tukea elämäntapamuutoksia, sekä MyMOWO-sovelluksella tukea elämäntapojen muutoksia, lisätä heidän tietämystään elämäntapaan liittyvistä asioista, parantaa. fyysinen aktiivisuus ja ruokailutottumukset. "Hälso-coach" -palvelu saattaa olla saatavilla muualla maassa muilla nimillä ja sitä käytetään, mikäli mahdollista.

Kaikilla lastenterveyskeskuksen käynneillä interventioryhmään osallistuvilta mitataan verensokeri, HbA1c, paino ja vyötärön ympärysmitta. Sairaanhoitaja tukee fyysistä aktiivisuutta ja ruokavaliota sekä antaa palautetta testituloksista. Osallistujaa muistutetaan fyysisestä aktiivisuudesta ja ruokavaliosta jatkossa jokaisella klinikalla käynnillä (korkeintaan kerran kuukaudessa). Jos naisella diagnosoidaan joko IFG, IGT tai HbA1c ≥42 mmol/mol, otetaan yhteyttä terveyskeskuksen diabeteksen hoidosta vastaavaan sairaanhoitajaan hoidon standardin mukaisten toimien järjestämiseksi. Naiset pitävät säännölliset tarkastukset lastenneuvolalla.

Hoito tuttuun tapaan: Tämä GDM-naisten ryhmä saa hoitoa terveydenhuoltorutiinien mukaisesti ja ohjataan terveyskeskukseen.

Tämä laaja tutkimus toistetaan 18 kuukauden ja neljän vuoden kuluttua synnytyksestä.

Tietosuojaus Tiedot suojataan suojattuun tietokantaan erityisellä palvelimella Västra Gotalandissa. Kaikki tiedot anonymisoidaan ja koodataan. Vain vastuullisilla tutkijoilla on koodi.

Tiedonkeruuta valvoo riippumaton Gothia Forumin seurantapalvelu.