Cukrzyca ciążowa – badanie profilaktyki cukrzycy poporodowej (PEPP)

Badanie terenowe Gestational Diabetes Mellitus (GDM) wzrasta w dzisiejszym świecie i jest silnie skorelowane z niekorzystnymi skutkami zarówno dla dziecka, jak i matki. Częstość występowania różni się znacznie w zależności od zaleceń badań przesiewowych i kryteriów diagnostycznych i jest zwiększona wśród kobiet z otyłością. W nadchodzących latach zarówno matka, jak i dziecko będą musieli stawić czoła większym wyzwaniom zdrowotnym, w tym jawnej cukrzycy typu 2, z powodu cukrzycy typu 1. Z kolei cukrzyca typu 2 zwiększa ryzyko chorób układu krążenia, nefropatii, retinopatii i neuropatii. Opierając się na wynikach badania HAPO, International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups zaproponowało w 2012 roku nowe kryteria rozpoznania GDM w konsensusie. Przyjęcie jednoetapowej strategii co najmniej podwoiłoby liczbę kobiet z rozpoznaną GDM. Szwecja zaczęła stopniowo wdrażać nowe kryteria diagnostyczne w różnych hrabstwach. Kryteria diagnostyczne przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne cukrzycy ciążowej

Ciążowe fP- glukoza* 1-godzinna 2-godzinna glukoza (żylna) Zgodnie z EASD 1991 ≥7,0 mmol/l ≥9 mmol/l

• 10mmol/L (kapilara) Według WHO Od 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. i 2-godzinna glukoza po spożyciu 75 g glukozy po całonocnym poście. *fP-glukoza = glukoza w osoczu na czczo

Zapotrzebowanie metaboliczne ciąży może ujawnić predyspozycje do T2DM, zwłaszcza w ciągu 5 lat po porodzie. Kobiety z GDM są osiem razy bardziej narażone na rozwój T2DM niż kobiety z ciążami z normoglikemią. Czynniki ryzyka rozwoju jawnej T2DM są powszechne i dobrze znane; 1) Nadwaga 2) Pochodzenie etniczne 3) Niski poziom aktywności fizycznej. 4) Dziedziczność dla T2DM. Kobiety, których krewni pierwszego stopnia chorowali na T2DM, mają zwiększone ryzyko rozwoju T2DM.

Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki ryzyka, można wpływać zarówno na masę ciała, jak i na aktywność fizyczną, a nawet jeśli kobiety z cukrzycą ciążową są kierowane na kontrolę w pierwszym roku po porodzie, często pozostawiane są same sobie, aby wprowadzić zmiany w stylu życia i prowadzić zdrowy tryb życia -styl. To natomiast dziecko/dzieci wymagają opieki i często są w centrum uwagi rodziny. Planowana interwencja opiera się na już istniejącej rutynowej opiece dodanej przez informacje dla pielęgniarki w Centrum Zdrowia Dziecka oraz pomocniczą stronę internetową, stworzoną specjalnie dla kobiet zagrożonych rozwojem T2DM.

Tło do celów badawczych U kobiet z cukrzycą ciążową oprócz zaburzeń metabolizmu glukozy wykazano odchylenia w zakresie markerów lipolitycznych, np. zwiększone stężenie wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) we krwi na czczo w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej, a także upośledzone działanie antylipolityczne insuliny. Obfitość wolnych kwasów tłuszczowych jest również zaangażowana w rozwój cukrzycy typu 2 (T2DM), a także jest niezależnym prekursorem T2DM w populacjach ryzyka. Wykazano, że wlew FFA zmniejsza stymulowany insuliną wychwyt glukozy w mięśniach szkieletowych. Jednak wpływ FFA na wydzielanie insuliny nie został rozwiązany, zgłaszano zarówno wzrost, jak i spadek uwalniania insuliny. Ponieważ pacjenci z GDM są narażeni na wysokie ryzyko przejścia do T2DM, stanowią atrakcyjną grupę w stanie przedcukrzycowym do badań związków między nieprawidłowościami FFA a markerami wydzielania insuliny i insulinooporności. Chociaż istnieje kilka doniesień na temat roli FFA w wydzielaniu insuliny w cukrzycy ciążowej, żadne badanie o wystarczającej mocy nie oceniało związku między dobrze dobranymi grupami kobiet z cukrzycą ciążową a zdrowymi osobami kontrolnymi u dokładnie fenotypowanych osób. Celem tego badania jest śledzenie FFA na czczo, stężenia peptydu C na czczo, insuliny na czczo i powtarzane pomiary tych zmiennych przez 2 godziny po OGTT u kobiet z cukrzycą ciążową poza ciążą oraz porównanie wpływu zmiany stylu życia z zachowaniem zwykłej opieki podczas 5 lat. Tak więc metabolicznie zdrowe kobiety bez wcześniejszej GDM, które nie są w ciąży, zostaną włączone jako populacja referencyjna. W szczególności bardzo interesujące jest przetestowanie hipotezy, że FFA na czczo może być motorem wydzielania insuliny w prawidłowej glikemii na czczo i czy redukcja masy ciała może hamować wydzielanie insuliny na czczo (oceniane częściowo za pomocą HOMA-IR) i FFA równolegle. To rzuca światło na podstawowe kwestie metaboliczne w patogenezie GDM i T2D.

Cyfrowe wsparcie i coaching Technologia mobilna jest wykorzystywana w leczeniu różnych schorzeń, w interwencjach związanych ze stylem życia w zakresie aktywności fizycznej i diety, a także w rzucaniu palenia. W przypadku profilaktyki cukrzycy istnieje wiele badań o różnej metodologii (głównie wiadomości na telefon komórkowy), a większość z nich ma stosunkowo krótki czas obserwacji i koncentruje się na zmianie masy ciała lub HbA1c. W przeglądowym artykule z 2017 r. interwencje są często oceniane jako opłacalne. Wymieniono trzy czynniki sukcesu; automatyczne przesyłanie danych pomiarowych pacjenta zamiast ręcznego wprowadzania danych przez pacjenta, spersonalizowane wiadomości osobiste lub dodanie bezpośredniego kontaktu twarzą w twarz, a interwencja odbywa się w kontekście, w którym uczestnicy mogą wchodzić ze sobą w interakcje.

MyMOWO - Aplikacja i strona internetowa wykorzystywane w tej interwencji dotyczącej stylu życia to MyMOWO (www.mymowo.com) która jest firmą o ugruntowanej pozycji, która oferuje trening fizyczny i aktywność z ponad 250 różnymi sesjami treningowymi o różnej intensywności i zakresie poprzez cyfrowe zarządzanie i wsparcie. Dostęp do usługi można uzyskać za pomocą nowoczesnych technologii, takich jak telefon komórkowy, tablet lub komputer, za pośrednictwem strony internetowej, aplikacji lub mediów społecznościowych. Licencjonowany fizjoterapeuta z jednostki zdrowia publicznego w regionie Jämtland Härjedalen wraz z MyMOWO opracował specjalne programy treningowe dla kobiet w ciąży i otyłości. Grupy te umożliwiają również trenerom personalnym MyMOWO stały kontakt z uczestnikami. Wszyscy uczestnicy grupy interwencyjnej otrzymają bezpłatny dostęp do MyMOWO z automatycznym wsparciem.

Na tej platformie cyfrowej podane zostaną linki do filmów informacyjnych dotyczących odżywiania, korzyści płynących ze stylu życia i aktywności fizycznej, stresu, nawyków związanych ze snem i tytoniu. To z www.sundkurs.se. Są to filmy prof. Mai-Lis Hellénius wyprodukowane przez Instytut Karolinska i organizację pacjencką Hjärt-Lungfonden i zostały użyte w tym projekcie za zgodą.

Planowana interwencja opiera się na już istniejącej rutynowej opiece dodanej przez interaktywną usługę cyfrową opracowaną specjalnie dla kobiet zagrożonych rozwojem T2DM, informującą pielęgniarkę w Centrum Zdrowia Dziecka.

Charakterystyka fenotypu w badaniu PEPP Diabetes Wywiad chorobowy, czynniki społeczno-ekonomiczne i styl życia: Standardowe kwestionariusze posłużą do uzyskania informacji na temat wcześniejszych hospitalizacji, nawyków związanych z paleniem i alkoholem oraz aktywności fizycznej, czasu wolnego i pracy. Dobrze zwalidowany kwestionariusz zostanie użyty do zgłoszenia diety (MiniMeal-Q).

Środki fizjologiczne: Pielęgniarki zmierzą standardowe ciśnienie krwi w spoczynku dwa razy w odstępie 1 minuty po pięciu minutach odpoczynku z pacjentami w pozycji siedzącej. (Prawa tętnica ramienna, ramię na wysokości serca, rozmiar mankietu dostosowany do obwodu ramienia i odczyt ciśnienia z dokładnością do 2 mmHg). Wskaźnik masy ciała (BMI) oraz obwód talii i bioder mierzy się standardowymi metodami. Wszyscy uczestnicy zostaną zbadani za pomocą pomiaru bioimpedancji na linii podstawowej, po roku i podczas obserwacji. U wszystkich uczestników zostanie również zmierzona zdolność pochłaniania tlenu (VO2max) za pomocą testu rowerowego (Ekblom-Bak), a aktywność fizyczna zostanie zmierzona za pomocą akcelerometru, a pomiar fali tętna zostanie przeprowadzony na początku badania, po roku i na koniec -badanie.

Chemia kliniczna: Próbki krwi żylnej zostaną pobrane po nocnym poście. HbA1c, glukoza, insulina i cholesterol (HDL, LDL, cholesterol całkowity i trójglicerydy) będą analizowane bezzwłocznie. Porcje krwi, osocza i surowicy zostaną natychmiast zamrożone w -82 stopniach C. U wszystkich uczestników przeprowadzany jest standardowy doustny test tolerancji glukozy (OGTT). Wydzielanie insuliny i wrażliwość na insulinę ocenia się za pomocą wskaźników HOMA [37], a dla wydzielania insuliny również przyrost w ciągu pierwszych 30, 60 i 90 minut OGTT. Dalsze surowice, osocze i krew pełna (dla DNA) są przechowywane w biobanku na Uniwersytecie w Göteborgu. Po przebudzeniu rano pobiera się mocz z pierwszej mikcji w celu określenia stosunku albuminy do kreatyniny. Próbki będą pobierane na początku badania, po roku i na końcu badania.

Analizy statystyczne:

Obie kobiety, u których rozpoznano cukrzycę ciążową według „starych” (sprzed 2013 r.) i „nowych” kryteriów, zostaną uwzględnione i przeanalizowane zarówno łącznie, jak iw osobnych podgrupach (tab. 1). Obliczenia mocy są oparte na danych przy użyciu starych kryteriów. Włączenie będzie kontynuowane, dopóki liczba kobiet z cukrzycą ciążową oparta na starych kryteriach nie zostanie uwzględniona zgodnie z obliczeniem mocy.

Obliczanie mocy: oczekuje się, że około 30% uczestników przejdzie na T2DM po 5 latach bez interwencji. Oczekuje się, że efekt interwencji wyniesie około 35%, przy mniejszej liczbie osób przechodzących do T2DM. Zgodnie z obliczeniem mocy, w każdej grupie będzie potrzebnych łącznie 150 uczestników do porównań międzyosobniczych między grupą interwencyjną a grupą „opieki jak zwykle”. Rekrutacja planowana jest na trzy lata. Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do interwencji lub opieki jak zwykle w równej liczbie (150 w każdej grupie). Uczestnicy zostaną podzieleni na warstwy według wieku, BMI i pochodzenia etnicznego. Zostaną również zebrane dane od 150 zdrowych kobiet z prawidłową tolerancją glukozy.

Osoby, które osiągnęły główny punkt końcowy, zostaną porównane za pomocą regresji logistycznej i dostosowane do danych wyjściowych dotyczących zmiennych poziomu glukozy, wieku, BMI, pochodzenia etnicznego, czasu trwania badania i czynników społeczno-ekonomicznych. Różnice między zmianami BMI, obwodu talii, insulinooporności i HbA1c zostaną obliczone za pomocą ogólnych modeli liniowych (GLM) i dostosowane do tych samych zmiennych. Różnice w jakości życia zostaną ocenione za pomocą testu Manna-Whitneya. Kobiety, które zajdą w ciążę w czasie badania, zostaną przebadane, gdy tylko koordynator uzyska informację o nowej ciąży i zostaną wykluczone z ostatecznych analiz, ale zostaną poproszone o pozostanie w badaniu.

Dane od kobiet z prawidłową glikemią zostaną zebrane i dopasowane do danych od kobiet z GDM.

Początkowo celem jest przeprowadzenie badania pilotażowego w ciągu jednego roku w celu przetestowania protokołu.

Linia czasu nauki

Ponieważ udział w kontroli poporodowej w placówce ochrony zdrowia jest często niski, planujemy oprzeć interwencję na regularnych i licznie uczęszczanych spotkaniach w Centrum Zdrowia Dziecka. Interwencja będzie oparta na informacjach z Poradni Położniczej do Centrum Zdrowia Dziecka.

Centrum położnicze i dwa miesiące po porodzie. Kobiety otrzymają ustne i pisemne informacje na temat badania. Metabolicznie zdrowe kobiety zostaną dopasowane i otrzymają informacje o badaniu.

4 miesiące po porodzie Jeśli kobieta zgodzi się na kontakt, zostanie skierowana do ośrodka badawczego, gdzie zostanie przebadana i pobrana zostanie próbka krwi.

Badanie (przez pielęgniarkę badającą):

Pomiary antropometryczne: ciśnienie krwi, masa i wzrost ciała, obwód bioder i pasa. Pomiary bioimpedancji i fali tętna.

Kwestionariusze: dieta, styl życia, dane socjoekonomiczne. Sprawność fizyczna: Submaksymalny test rowerowy Ekbloma-Baka. Akcelerometr będzie używany przez dziesięć dni.

Pobieranie krwi: Próbki krwi na poziom glukozy w osoczu, HbA1c, cholesterol (lipoproteiny o dużej gęstości, lipoproteiny o małej gęstości i trójglicerydy) oraz doustny test tolerancji glukozy (OGTT) zostaną przeanalizowane natychmiast. Próbki krwi pełnej, surowicy i osocza będą przechowywane i konserwowane w biobanku.

Jeśli zostanie podpisana świadoma zgoda, kobiety zostaną losowo przydzielone do interwencji lub opieki w zwykły sposób.

Równolegle będą badane dopasowane kontrole z grupy kobiet z ciążą prawidłową metabolicznie.

Interwencja: Na wszystkich wizytach w poradni dziecięcej kobiety z grupy interwencyjnej będą przypominane o aktywności fizycznej i diecie oraz zostaną pobrane próbki krwi na glikemię na czczo, HbA1c, wagę i obwód talii oraz pielęgniarka w placówce opieki nad dzieckiem klinika udzieli informacji zwrotnej na temat badań. Uczestnik otrzyma wsparcie w zakresie aktywności fizycznej i diety na kolejnych wizytach w klinice.

Uczestnicy grupy interwencyjnej zostaną również poinformowani i otrzymają wsparcie za pośrednictwem usługi trenera zdrowia w V:a Götaland, której celem jest wspieranie zmian stylu życia, oraz za pośrednictwem aplikacji MyMOWO w celu wspierania zmian stylu życia, zwiększania wiedzy na temat zagadnień związanych ze stylem życia, poprawy aktywność fizyczna i nawyki żywieniowe. Usługa „Hälso-coach” może być dostępna w innych częściach kraju pod innymi nazwami i będzie używana, jeśli będzie dostępna.

Na wszystkich wizytach w poradni dziecięcej uczestnicy z grupy interwencyjnej będą mieli mierzone stężenie glukozy we krwi, HbA1c, masę ciała i obwód talii. Pielęgniarka udzieli wsparcia w zakresie aktywności fizycznej i diety oraz udzieli informacji zwrotnej na temat wyników badań. Uczestnik będzie przypominany o aktywności fizycznej i diecie na kolejnych wizytach w klinice (najwyżej raz w miesiącu). W przypadku stwierdzenia u kobiety IFG, IGT lub HbA1c ≥42 mmol/mol, pielęgniarka odpowiedzialna za opiekę diabetologiczną w przychodni zostanie wezwana do podjęcia działań zgodnych ze standardem opieki. Kobiety będą przeprowadzać regularne kontrole w poradni opieki nad dziećmi.

Opieka jak zwykle: Ta grupa kobiet z cukrzycą zostanie objęta opieką zgodnie z rutynową opieką zdrowotną i zostanie skierowana do ośrodka opieki zdrowotnej.

To obszerne badanie zostanie powtórzone 18 miesięcy i 4 lata po porodzie.

Ochrona danych Dane będą zabezpieczone w chronionej bazie danych na specjalnym serwerze w Vastra Gotaland. Wszystkie dane zostaną zanonimizowane i zakodowane. Tylko odpowiedzialni badacze będą mieli kod.

Gromadzenie danych będzie monitorowane przez niezależną usługę monitoringu z Gothia Forum.