Diabète gestationnel - Étude sur la prévention du diabète post-partum (PEPP)

Enquête sur le terrain Le diabète sucré gestationnel (GDM) est en augmentation dans le monde aujourd'hui et est fortement corrélé à des effets indésirables tant pour le bébé que pour la mère. La prévalence diffère considérablement selon les recommandations de dépistage et les critères diagnostiques et est augmentée chez les femmes obèses. La mère et l'enfant font face à des problèmes de santé plus importants, y compris le DT2 manifeste, au cours des années à venir en raison du DG. À son tour, le diabète de type 2 augmente le risque de maladies cardiovasculaires, de néphropathie, de rétinopathie et de neuropathie. Sur la base des résultats de l'étude HAPO, l'Association internationale des groupes d'étude sur le diabète et la grossesse a proposé de nouveaux critères pour le diabète gestationnel dans une déclaration de consensus en 2012. L'adoption d'une stratégie en une étape permettrait au moins de doubler le nombre de femmes atteintes de DG diagnostiqué. La Suède a commencé à mettre en œuvre les nouveaux critères de diagnostic par étapes dans différents comtés. Pour les critères diagnostiques, voir le tableau 1.

Tableau 1. Critères diagnostiques du diabète gestationnel

Glucose fP gestationnel* Glucose 1 heure 2 heures (veineux) Selon EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10 mmol/L (capillaire) Selon l'OMS Depuis 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. et 2 heures de glucose après ingestion de 75 g de glucose après une nuit de jeûne. *fP-glucose = glycémie à jeun

Les exigences métaboliques de la grossesse peuvent révéler une prédisposition au DT2, en particulier dans les 5 ans suivant l'accouchement. Les femmes atteintes de DG sont huit fois plus susceptibles de développer un DT2 que les femmes ayant des grossesses normoglycémiques. Les facteurs de risque de développement d'un DT2 manifeste sont courants et bien connus ; 1) Surpoids 2) Ethnicité 3) Faible niveau d'activité physique. 4) Hérédité pour T2DM. Les femmes ayant des parents au premier degré atteints de DT2 ont un risque accru de développer un DT2.

Compte tenu de tous les facteurs de risque, il est possible d'influencer à la fois le poids et l'activité physique et même si les femmes atteintes de DG sont appelées pour un suivi la première année après l'accouchement, elles sont souvent laissées à elles-mêmes par la suite pour mettre en œuvre des changements de mode de vie et mener une vie saine. -style. Ceci, alors que l'enfant/les enfants ont besoin de soins et sont souvent au centre de la famille. L'intervention planifiée est basée sur des soins de routine déjà existants auxquels s'ajoutent des informations à l'infirmière du Centre de soins de santé infantile et un site Web de soutien, spécialement développé pour les femmes à risque de développer le DT2.

Contexte des objectifs exploratoires Les femmes atteintes de DG ont démontré des aberrations dans les marqueurs lipolytiques en plus des perturbations du métabolisme du glucose, par exemple une augmentation des acides gras libres sanguins (FFA) à jeun par rapport aux témoins sains ainsi qu'un effet anti-lipolytique altéré de l'insuline. L'abondance de FFA a également été impliquée dans le développement du diabète de type 2 (DT2) et est également un précurseur indépendant du DT2 dans les populations à risque. Il a été démontré qu'une infusion de FFA réduit l'absorption de glucose stimulée par l'insuline dans le muscle squelettique. Cependant, l'effet des FFA sur la sécrétion d'insuline n'est pas résolu, une augmentation ainsi qu'une diminution de la libération d'insuline étant signalées. Étant donné que les sujets DG présentent un risque élevé de transition vers le DT2, ils constituent un groupe de prédiabète attractif pour les études d'associations entre les anomalies des AGF et les marqueurs de la sécrétion d'insuline et de la résistance à l'insuline. Bien qu'il existe plusieurs rapports sur le rôle des FFA dans la sécrétion d'insuline dans le DG, aucune étude suffisamment puissante n'a évalué la relation dans des groupes bien appariés de femmes DG et de témoins sains chez des sujets soigneusement phénotypés. Dans cette étude, l'intention est de suivre les FFA à jeun, le peptide C à jeun, l'insuline à jeun et les mesures répétées de ces variables pendant 2 heures après une OGTT chez les femmes DG non enceintes et de comparer l'effet de l'intervention sur le mode de vie avec celui des soins habituels pendant 5 années. Ainsi, les femmes métaboliquement saines sans antécédent de DG qui sont hors de grossesse seront enrôlées comme population de référence. En particulier, il est très intéressant de tester l'hypothèse selon laquelle les FFA à jeun pourraient être un moteur de la sécrétion d'insuline dans une glycémie à jeun normale et si la réduction de poids peut supprimer l'insuline à jeun (évaluée en partie par HOMA-IR) et les FFA en parallèle. Cela met en lumière des questions métaboliques fondamentales dans la pathogenèse du DG et du DT2.

Assistance et coaching numériques La technologie mobile a été utilisée pour traiter une variété de conditions cliniques, pour des interventions sur le mode de vie concernant l'activité physique et l'alimentation ainsi que pour arrêter de fumer. Pour la prévention du diabète, il existe un certain nombre d'études avec une méthodologie variable (principalement des messages sur le téléphone mobile) et la plupart d'entre elles ont un temps de suivi relativement court et se sont concentrées sur l'évolution du poids ou de l'HbA1c. Dans un article de synthèse de 2017, les interventions sont souvent jugées rentables. Trois facteurs de succès sont mentionnés ; transmission automatique des données de mesure du patient plutôt qu'une saisie manuelle par le patient, des messages personnels personnalisés ou l'ajout d'un contact direct en face à face, et l'intervention étant dans un contexte où les participants peuvent interagir entre eux.

MyMOWO - L'application et le site Web utilisés dans cette intervention sur le mode de vie sont MyMOWO (www.mymowo.com) qui est une entreprise établie qui propose des entraînements et des activités physiques avec plus de 250 sessions d'entraînement différentes d'intensité et de portée variées grâce à la gestion et à l'assistance numériques. Le service est accessible à l'aide d'une technologie moderne, telle qu'un téléphone mobile, une tablette ou un ordinateur, via une page Web, une application ou des médias sociaux. Un physiothérapeute agréé de l'unité de santé publique de la région de Jämtland Härjedalen a, en collaboration avec MyMOWO, développé des programmes de formation spéciaux pour les grossesses et l'obésité. Ces groupes permettent également aux entraîneurs personnels de MyMOWO de rester en contact avec les participants. Tous les participants du groupe d'intervention recevront un accès gratuit à MyMOWO avec un support automatisé.

Dans cette plate-forme numérique, des liens seront donnés vers des films d'information concernant la nutrition, les avantages du mode de vie et de l'activité physique, le stress, les habitudes de sommeil et le tabac. Ceci à partir de www.sundkurs.se. Ce sont des films du professeur Mai-Lis Hellénius produits par l'Institut Karolinska et l'organisation de patients Hjärt-Lungfonden et ils sont utilisés avec autorisation dans ce projet.

L'intervention prévue s'appuie sur des soins de routine déjà existants auxquels s'ajoute un service numérique interactif spécialement développé pour les femmes à risque de développer le DT2, information à l'infirmière du Centre de santé infantile.

Caractérisation du phénotype dans l'étude PEPP sur le diabète Antécédents médicaux, facteurs socio-économiques et mode de vie : des questionnaires standard seront utilisés pour obtenir des informations sur les hospitalisations antérieures, sur les habitudes tabagiques et alcooliques et sur l'activité physique, les loisirs ainsi qu'au travail. Un questionnaire bien validé sera utilisé pour rapporter le régime alimentaire (MiniMeal-Q).

Mesures physiologiques : Les infirmières mesureront la pression artérielle standard au repos deux fois à 1 minute d'intervalle après cinq minutes de repos avec les sujets en position assise. (Artère brachiale droite, bras au niveau du cœur, taille du brassard ajustée à la circonférence du bras et lecture de la pression aux 2 mmHg les plus proches). L'indice de masse corporelle (IMC) et le tour de hanches à la taille sont mesurés à l'aide de méthodes standard. Tous les participants seront examinés avec une mesure de bioimpédance au départ, après un an et lors du suivi. Tous les participants verront également leur capacité d'absorption d'oxygène (VO2max) mesurée avec un test de vélo (Ekblom-Bak) et leur activité physique mesurée avec un accéléromètre, et une mesure d'onde de pouls sera effectuée au départ, après un an et à la fin de -étude.

Chimie clinique : des échantillons de sang veineux seront prélevés après une nuit de jeûne. L'HbA1c, le glucose, l'insuline et le cholestérol (HDL, LDL, cholestérol total et triglycérides) seront analysés sans délai. Les aliqouts de sang, de plasma et de sérum seront congelés immédiatement à -82 degrés C. Un test de tolérance au glucose oral standard (OGTT) est effectué chez tous les participants. La sécrétion d'insuline et la sensibilité à l'insuline sont estimées à l'aide des indices HOMA [37], et pour la sécrétion d'insuline également l'augmentation au cours des 30, 60 et 90 premières minutes de l'OGTT. D'autres sérums, plasma et sang total (pour l'ADN) sont stockés dans une biobanque à l'Université de Göteborg. Les premières urines émises au réveil le matin sont recueillies pour déterminer le rapport albumine-créatinine. Des échantillons seront prélevés au départ, après un an et à la fin de l'étude.

Analyses statistiques:

Les femmes diagnostiquées avec un diabète gestationnel selon les critères « ancien » (avant 2013) et « nouveau » seront incluses et seront analysées à la fois conjointement et en tant que sous-groupes séparés (voir tableau 1). Le calcul de la puissance est basé sur des données utilisant les anciens critères. L'inclusion se poursuivra jusqu'à ce que le nombre de femmes atteintes de diabète gestationnel selon les anciens critères soit inclus selon le calcul de puissance.

Calcul de puissance : environ 30 % des participants devraient se convertir au T2DM après 5 ans sans intervention. L'effet de l'intervention devrait être d'environ 35 % avec moins de personnes progressant vers le DT2. Selon le calcul de puissance, un total de 150 participants sera nécessaire dans chaque groupe pour des comparaisons interindividuelles entre le groupe d'intervention et le groupe "soins comme d'habitude". Le recrutement est prévu sur trois ans. Les participants seront randomisés soit pour l'intervention soit pour les soins habituels en nombre égal (150 dans chaque groupe). Les participants seront stratifiés selon l'âge, l'IMC et l'origine ethnique. Les données d'un certain nombre de 150 femmes en bonne santé présentant une tolérance au glucose normale à normale seront également recueillies.

Les individus progressant vers le critère d'évaluation principal seront comparés par régression logistique et ajustés en fonction des données de base concernant les variables de glucose, l'âge, l'IMC, l'origine ethnique, la durée des études et les facteurs socio-économiques. Les différences entre les modifications de l'IMC, du tour de taille, de la résistance à l'insuline et de l'HbA1c seront calculées à l'aide de modèles linéaires généraux (GLM) et ajustées pour les mêmes variables. Les différences de qualité de vie seront évaluées à l'aide du test de Mann-Whitney. Les femmes qui tombent enceintes pendant la durée de l'étude seront examinées dès que la nouvelle grossesse sera portée à la connaissance du coordinateur et seront exclues des analyses finales mais seront invitées à rester dans l'étude.

Les données des femmes ayant une glycémie normale seront recueillies et comparées aux données des femmes atteintes de DG.

Dans un premier temps, l'objectif est de mener une étude pilote sur un an pour tester le protocole.

Chronologie de l'étude

Comme la participation au suivi après l'accouchement à l'unité de soins de santé est souvent faible, nous prévoyons de baser l'intervention sur les réunions régulières et bien fréquentées au centre de santé infantile. L'intervention sera basée sur les informations de la clinique de maternité au centre de soins de santé infantile.

La maternité et deux mois après l'accouchement. Les femmes obtiendront des informations orales et écrites sur l'étude. Une femme métaboliquement en bonne santé sera jumelée et recevra des informations sur l'étude.

4 mois post-partum Si la femme accepte d'être contactée, elle sera référée au centre d'étude et examinée avec un examen physique et des prélèvements sanguins.

Examen (par l'infirmière de l'étude):

Mesures anthropométriques : tension artérielle, poids et taille, tour de hanches et de taille. Mesures de bioimpédance et d'ondes de pouls.

Questionnaires : Alimentation, Mode de vie, données socio-économiques. Condition physique : Le test de vélo sous-maximal Ekblom-Bak. Un accéléromètre sera appliqué pendant une dizaine de jours.

Prélèvement sanguin : des échantillons de sang pour le glucose plasmatique, l'HbA1c, le cholestérol (lipoprotéines de haute densité, lipoprotéines de basse densité et triglycérides) et un test oral de tolérance au glucose (OGTT) seront analysés immédiatement. Des échantillons de sang total, de sérum et de plasma seront conservés et conservés dans la biobanque.

Si le consentement éclairé est signé, les femmes seront randomisées pour une intervention ou des soins comme d'habitude.

Des témoins appariés d'un groupe de femmes ayant une grossesse métaboliquement normale seront examinés en parallèle.

Intervention : Lors de toutes les visites au centre de santé infantile, les femmes du groupe d'intervention recevront un rappel concernant l'activité physique et le régime alimentaire et des échantillons de sang seront prélevés pour la glycémie à jeun, l'HbA1c, le poids et le tour de taille et l'infirmière de la garderie. la clinique donnera un feedback concernant les tests. Le participant sera soutenu concernant l'activité physique et l'alimentation à chaque visite à la clinique.

Les participants au groupe d'intervention seront également informés et soutenus par un service de coach de santé à V:a Götaland visant à soutenir les changements de mode de vie, et par une application, MyMOWO pour soutenir les changements de mode de vie, accroître leurs connaissances sur les problèmes liés au mode de vie, améliorer l'activité physique et les habitudes alimentaires. Le service "Hälso-coach" peut être disponible dans d'autres parties du pays, sous d'autres noms et sera utilisé s'il est disponible.

Lors de toutes les visites au centre de santé infantile, les participants du groupe d'intervention verront leur glycémie, leur HbA1c, leur poids et leur tour de taille mesurés. L'infirmière apportera un soutien concernant l'activité physique et l'alimentation et donnera des informations sur les résultats des tests. L'activité physique et l'alimentation seront rappelées au participant à chaque visite à la clinique (au plus une fois par mois). Si la femme reçoit un diagnostic d'IFG, d'IGT ou d'HbA1c ≥ 42 mmol/mol, l'infirmière responsable des soins du diabète au centre de santé sera contactée pour agir conformément aux normes de soins. Les femmes assureront les contrôles réguliers à la Clinique de la petite enfance.

Soins habituels : Ce groupe de femmes DG recevra des soins conformément à la routine de soins de santé et sera référé au centre de soins de santé.

Cet examen approfondi sera répété 18 mois et quatre ans après l'accouchement.

Protection des données Les données seront sécurisées dans une base de données protégée sur un serveur spécial dans le Vastra Gotaland. Toutes les données seront anonymisées et codées. Seuls les chercheurs responsables auront le code.

La collecte des données sera surveillée par un service de surveillance indépendant du Gothia Forum.