Graviditetsdiabetes - undersøgelse af forebyggelse af postpartum diabetes (PEPP)

Undersøgelse af feltet Gestational Diabetes Mellitus (GDM) er stigende i verden i dag og er stærkt korreleret til uønskede resultater både for barnet og moderen. Prævalensen varierer betydeligt afhængigt af screeningsanbefalinger og diagnostiske kriterier og er øget blandt kvinder med fedme. Både moderen og barnet står over for højere sundhedsmæssige udfordringer, herunder manifest T2DM, i de kommende år på grund af GDM. Til gengæld øger type 2-diabetes risikoen for hjertekarsygdomme, nefropati, retinopati og neuropati. Baseret på resultaterne af HAPO-undersøgelsen foreslog International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups nye kriterier for GDM i en konsensuserklæring i 2012. Ved at vedtage en et-trins strategi vil det mindst fordoble antallet af kvinder med diagnosen GDM. Sverige er begyndt at implementere de nye diagnostiske kriterier trinvist i forskellige amter. For diagnostiske kriterier, se tabel 1.

Tabel 1. Diagnostiske kriterier for svangerskabsdiabetes

Gestational fP- glucose* 1 time 2-timers glucose (venøs) Ifølge EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L (kapillær) Ifølge WHO Siden 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. og 2-timers glukose efter indtagelse af 75 g glukose efter en faste natten over. *fP-glukose= fastende plasmaglukose

De metaboliske krav til graviditet kan afsløre en disposition for T2DM, især inden for 5 år efter fødslen. Kvinder med GDM har otte gange større risiko for at udvikle T2DM end kvinder med normoglykæmiske graviditeter. Risikofaktorer for udvikling af manifest T2DM er almindelige og velkendte; 1) Overvægt 2) Etnicitet 3) Lavt fysisk aktivitetsniveau. 4) Arvelighed til T2DM. Kvinder med førstegradsslægtninge med T2DM har en øget risiko for at udvikle T2DM.

I betragtning af alle risikofaktorerne er det muligt at påvirke både vægt og fysisk aktivitet, og selvom kvinder med GDM bliver indkaldt til en opfølgning det første år efter fødslen, bliver de ofte overladt til sig selv derefter for at implementere livsstilsændringer og forfølge et sundt liv -stil. Dette mens barnet/børnene kræver omsorg og ofte er i fokus for familien. Den planlagte indsats er baseret på allerede eksisterende rutinepleje tilføjet af information til sygeplejersken på Sundhedscentret og en understøttende hjemmeside, specielt udviklet til kvinder i risiko for at udvikle T2DM.

Baggrund for de eksplorative mål Kvinder med GDM har påvist afvigelser i lipolytiske markører ud over forstyrrelser i glukosemetabolismen, f.eks. øgede fastende blodfrie fedtsyrer (FFA) sammenlignet med raske kontroller samt en svækket anti-lipolytisk effekt af insulin. Overflod af FFA har også været impliceret i udviklingen af ​​type 2-diabetes (T2DM) og er også en uafhængig forløber for T2DM i risikopopulationer. En infusion af FFA har vist sig at reducere insulinstimuleret optagelse af glukose i skeletmuskulaturen. Effekten af ​​FFA på insulinsekretion forsvinder dog ikke, idet både stigning og nedsat insulinfrigivelse er rapporteret. Fordi GDM-personer har høj risiko for overgang til T2DM, udgør de en attraktiv prædiabetesgruppe for undersøgelser af sammenhænge mellem FFA-abnormiteter og markører for insulinsekretion og insulinresistens. Selvom der er adskillige rapporter om FFA's rolle for insulinsekretion i GDM, har ingen undersøgelse med tilstrækkelig kraft evalueret forholdet i velmatchede grupper af GDM-kvinder og sunde kontroller i omhyggeligt fænotypede forsøgspersoner. I denne undersøgelse er hensigten at følge fastende FFA, fastende C-peptid, fastende insulin og gentagne målinger af disse variable i 2 timer efter en OGTT hos GDM-kvinder uden for graviditeten og sammenligne effekten af ​​livsstilsintervention med plejen som sædvanligt under 5 år. Således vil metabolisk raske kvinder uden tidligere GDM, der er ude af graviditet, blive optaget som referencepopulation. Det er især af stor interesse at teste hypotesen om, at fastende FFA kan være en drivkraft for insulinsekretion ved normal fastende glykæmi, og om vægtreduktion kan undertrykke fastende insulin (vurderet til dels af HOMA-IR) og FFA parallelt. Dette kaster lys over grundlæggende metaboliske spørgsmål i patogenesen af ​​GDM og T2D.

Digital support og coaching Mobil teknologi er blevet brugt til at behandle en række forskellige kliniske tilstande, til livsstilsinterventioner vedrørende fysisk aktivitet og kost samt rygestop. Til diabetesforebyggelse er der en række undersøgelser med varierende metodik (primært beskeder på mobiltelefonen), og de fleste af dem har en relativt kort opfølgningstid og har fokuseret på at ændre vægt eller HbA1c. I en oversigtsartikel fra 2017 vurderes interventionerne ofte som omkostningseffektive. Tre succesfaktorer er nævnt; automatisk transmission af patientens måledata frem for manuel indtastning af patienten, skræddersyede personlige beskeder eller tilføjelse af direkte ansigt-til-ansigt kontakt, og interventionen er i en kontekst, hvor deltagerne kan interagere med hinanden.

MyMOWO - Applikationen og webstedet, der bruges i denne livsstilsintervention, er MyMOWO (www.mymowo.com) som er en etableret virksomhed, der tilbyder fysisk træning og aktivitet med over 250 forskellige træningspas af forskellig intensitet og omfang gennem digital styring og support. Tjenesten kan tilgås ved hjælp af moderne teknologi, såsom mobiltelefon, tablet eller computer, via webside, applikation eller sociale medier. En autoriseret fysioterapeut ved folkesundhedsenheden i Region Jämtland Härjedalen har sammen med MyMOWO udviklet særlige træningsprogrammer for graviditeter og overvægt. Disse grupper gør det også muligt for MyMOWOs personlige trænere at holde kontakten med deltagerne. Alle deltagere i interventionsgruppen får gratis adgang til MyMOWO med automatiseret support.

I denne digitale platform vil der blive givet links til informationsfilm om ernæring, fordelene ved livsstil og fysisk aktivitet, stress, sovevaner og tobak. Dette fra www.sundkurs.se. Det er film af prof. Mai-Lis Hellénius produceret af Karolinska Instituttet og patientorganisationen Hjärt-Lungfonden, og de bruges med tilladelse i dette projekt.

Den planlagte indsats er baseret på allerede eksisterende rutinepleje tilføjet af en interaktiv digital service specielt udviklet til kvinder i risiko for at udvikle T2DM, information til sygeplejersken i Børnesundhedscentret.

Karakterisering af fænotypen i PEPP Diabetes undersøgelsen Sygehistorie, socioøkonomiske og livsstilsfaktorer: Standard spørgeskemaer vil blive brugt til at få information om tidligere indlæggelser, om ryge- og alkoholvaner og om fysisk aktivitet, fritid samt på arbejde. Et velvalideret spørgeskema vil blive brugt til at rapportere kost (MiniMeal-Q).

Fysiologiske mål: Sygeplejerskerne vil måle standard hvileblodtryk to gange med 1 minuts mellemrum efter fem minutters hvile med forsøgspersonerne i siddende stilling. (Højre brachialisarterie, arm i hjertehøjde, manchetstørrelse justeret til armomkreds og aflæsning af trykket ved nærmeste 2 mmHg). Body mass index (BMI) og talje hofteomkredse måles ved hjælp af standardmetoder. Alle deltagere vil blive undersøgt med en bioimpedansmåling ved base-line, efter et år og ved opfølgning. Alle deltagere vil også få målt deres iltoptagelseskapacitet (VO2max) med en cykeltest (Ekblom-Bak) og deres fysiske aktivitet målt med et accelerometer, og en pulsbølgemåling vil blive udført ved baseline, efter et år og ved udgangen af -undersøgelse.

Klinisk kemi: Venøse blodprøver vil blive indsamlet efter faste natten over. HbA1c, glucose, insulin og kolesterol (HDL, LDL, total kolesterol og triglycerider) vil blive analyseret uden forsinkelse. Aliqouts af blod, plasma og serum vil blive frosset straks ved -82 grader C. En standard oral glucosetolerancetest (OGTT) udføres hos alle deltagere. Insulinsekretion og insulinfølsomhed estimeres ved hjælp af HOMA-indekserne [37], og for insulinsekretion også stigningen i løbet af de første 30, 60 og 90 minutter af OGTT. Yderligere sera, plasma og fuldblod (til DNA) opbevares i en biobank på Göteborg Universitet. Først-tømt urin, når man vågner om morgenen, opsamles for at bestemme albumin-kreatinin-forholdet. Prøver vil blive indsamlet ved baseline, efter et år og ved afslutningen af ​​undersøgelsen.

Statistiske analyser:

Begge kvinder diagnosticeret med svangerskabsdiabetes efter "gamle" (før 2013) og "nye" kriterier vil blive inkluderet og vil blive analyseret både i fællesskab og som separate undergrupper (se tabel 1). Effektberegning er baseret på data ved brug af de gamle kriterier. Inklusion fortsætter, indtil antallet af kvinder med svangerskabsdiabetes ud fra de gamle kriterier er medtaget ifølge effektberegningen.

Effektberegning: Omkring 30 % af deltagerne forventes at konvertere til T2DM efter 5 år uden indgreb. Effekten af ​​interventionen forventes at være omkring 35% med færre individer, der udvikler sig til T2DM. Ifølge effektberegningen vil der være behov for i alt 150 deltagere i hver gruppe til interindividuelle sammenligninger mellem interventions- og "care as usual"-gruppen. Rekruttering er planlagt for tre år. Deltagerne vil blive randomiseret til enten intervention eller pleje som sædvanligt i lige mange (150 i hver gruppe). Deltagerne vil blive stratificeret efter alder, BMI og etnicitet. Data fra et antal på 150 raske kvinder med normal med normal glukosetolerance vil også blive indsamlet.

Individer, der går videre til det primære endepunkt, vil blive sammenlignet med logistisk regression og justeret for baseline-data vedrørende glukosevariabler, alder, BMI, etnicitet, tid i undersøgelsen og socioøkonomiske faktorer. Forskelle mellem ændringer i BMI, taljeomkreds, insulinresistens og HbA1c vil blive beregnet med generelle lineære modeller (GLM) og justeret for de samme variable, Forskelle i livskvalitet vil blive evalueret ved hjælp af Mann-Whitney test. Kvinder, der bliver gravide i løbet af undersøgelsestiden, vil blive undersøgt, så snart den nye graviditet kommer til koordinatorens kendskab og blive udelukket fra de endelige analyser, men vil blive bedt om at forblive i undersøgelsen.

Data fra kvinder med normal glukose vil blive indsamlet og matchet med data fra kvinder med GDM.

I første omgang er målet at gennemføre en pilotundersøgelse over et år for at teste protokollen.

Studietidslinje

Da deltagelsen i opfølgningen efter fødslen på sundhedsafdelingen ofte er lav, planlægger vi at basere indsatsen på de regelmæssige og velbesøgte møder i Sundhedscentret. Indsatsen vil være baseret på information fra Barselsklinikken til Sundhedscentret.

Fødselscentret og to måneder efter fødslen. Kvinderne vil få information mundtligt og skriftligt om undersøgelsen. En metabolisk sund kvinde vil blive matchet og givet information om undersøgelsen.

4 måneder efter fødslen Hvis kvinden indvilliger i at blive kontaktet, vil hun blive henvist til studiecentret og undersøgt med en fysisk undersøgelse og blodprøver.

Eksamen (ved studiesygeplejersken):

Antropometriske mål: Blodtryk, kropsvægt og højde, hofte- og taljeomkreds. Bioimpedans og pulsbølgemålinger.

Spørgeskemaer: Kost, Livsstil, socioøkonomiske data. Fitness: Ekblom-Baks submaksimale cykeltest. Et accelerometer vil blive anvendt i løbet af ti dage.

Blodprøvetagning: Blodprøver for plasmaglucose, HbA1c, kolesterol (højdensitetslipoprotein, lavdensitetslipoprotein og triglycerider), en oral glukosetolerancetest (OGTT) vil blive analyseret på én gang. Prøver af fuldblod, serum og plasma vil blive opbevaret og opbevaret i biobanken.

Hvis informeret samtykke er underskrevet, vil kvinderne blive randomiseret til intervention eller pleje som normalt.

Matchede kontroller fra en gruppe kvinder med en metabolisk normal graviditet vil blive undersøgt sideløbende.

Intervention: Ved alle besøg i børnesundhedscentret vil kvinder i indsatsgruppen blive mindet om fysisk aktivitet og kost, og der vil blive taget blodprøver for fastende plasmaglukose, HbA1c, vægt og taljeomkreds og sygeplejersken i børnepasningen. klinikken vil give feedback vedrørende testene. Deltageren vil blive støttet i forhold til fysisk aktivitet og kost ved hvert besøg på klinikken videre.

Deltagerne i interventionsgruppen vil også blive informeret og givet støtte gennem en sundhedscoach-service i V:a Götaland, der har til formål at understøtte livsstilsændringer, og ved en ansøgning, MyMOWO til at støtte livsstilsændringer, øge deres viden om livsstilsrelaterede problemstillinger, forbedre fysisk aktivitet og kostvaner. "Hälso-coach"-tjenesten kan være tilgængelig i andre dele af landet, med andre navne og vil blive brugt, hvis den er tilgængelig.

Ved alle besøg i børnesundhedscentret vil deltagerne i interventionsgruppen få målt deres blodsukker, HbA1c, vægt og taljeomkreds. Sygeplejersken vil yde støtte vedrørende fysisk aktivitet og kost og give feedback vedrørende testresultaterne. Deltageren vil blive mindet om fysisk aktivitet og kost ved hvert besøg på klinikken videre (højst en gang om måneden). Hvis kvinderne er diagnosticeret med enten IFG, IGT eller har en HbA1c ≥42 mmol/mol, kontaktes den diabetesansvarlige sygeplejerske på sundhedscentret for handling i overensstemmelse med standarden for pleje. Kvinderne vil holde den almindelige kontrol på børnepasningsklinikken.

Pleje som sædvanlig: Denne gruppe af GDM-kvinder vil blive ydet pleje i henhold til sundhedsvæsenet og henvist til sundhedscentret.

Denne omfattende undersøgelse vil blive gentaget 18 måneder og fire år efter fødslen.

Databeskyttelse Data vil blive sikret i en beskyttet database på en speciel server i Västra Götaland. Alle data vil blive anonymiseret og kodet. Kun de ansvarlige forskere har koden.

Dataindsamlingen vil blive overvåget af en uafhængig overvågningstjeneste fra Gothia Forum.