Gestační diabetes – studie prevence poporodního diabetu (PEPP)

Průzkum v oboru Gestační diabetes mellitus (GDM) v dnešním světě narůstá a silně koreluje s nepříznivými výsledky jak pro dítě, tak pro matku. Prevalence se značně liší v závislosti na doporučeních screeningu a diagnostických kritériích a je zvýšená u žen s obezitou. Matka i dítě čelí v nadcházejících letech vyšším zdravotním problémům, včetně manifestního T2DM, v důsledku GDM. Diabetes 2. typu zase zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění, nefropatie, retinopatie a neuropatie. Na základě výsledků studie HAPO navrhla International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups v konsenzuálním prohlášení v roce 2012 nová kritéria pro GDM. Přijetí jednokrokové strategie by minimálně zdvojnásobilo počet žen s diagnózou GDM. Švédsko začalo zavádět nová diagnostická kritéria postupně v různých zemích. Diagnostická kritéria viz tabulka 1.

Stůl 1. Diagnostická kritéria pro gestační diabetes

Gestační fP- glukóza* 1 hodina 2 hodiny glukóza (žilní) Podle EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/l (kapilár) Podle WHO Od roku 2013 ≥5,1 mmol/l ≥10,0 mmol/l ≥8,5 mmol/l

  1. a 2 hodiny glukózy po požití 75 g glukózy po celonočním hladovění. *fP-glukóza= plazmatická glukóza nalačno

Metabolické nároky těhotenství mohou odhalit predispozici k T2DM, zejména do 5 let po porodu. Ženy s GDM mají osmkrát vyšší pravděpodobnost rozvoje T2DM než ženy s normoglykemickým těhotenstvím. Rizikové faktory pro rozvoj manifestního T2DM jsou běžné a dobře známé; 1) Nadváha 2) Etnická příslušnost 3) Nízká úroveň fyzické aktivity. 4) Dědičnost pro T2DM. Ženy s příbuznými prvního stupně s T2DM mají zvýšené riziko rozvoje T2DM.

Vzhledem ke všem rizikovým faktorům je možné ovlivnit jak váhu, tak fyzickou aktivitu, a i když jsou ženy s GDM vyzvány ke kontrole první rok po porodu, často jsou poté ponechány samy, aby zavedly změny životního stylu a vedly zdravý život. -styl. Zatímco dítě/děti vyžadují péči a často jsou středem zájmu rodiny. Plánovaná intervence je založena na již existující rutinní péči doplněné informacemi pro sestru v Centru péče o děti a podpůrnou webovou stránkou, speciálně vyvinutou pro ženy s rizikem rozvoje T2DM.

Pozadí výzkumných cílů Ženy s GDM prokázaly kromě poruch v metabolismu glukózy i aberace v lipolytických markerech, např. zvýšené množství volných mastných kyselin v krvi nalačno (FFA) ve srovnání se zdravými kontrolami, stejně jako zhoršený antilipolytický účinek inzulínu. Hojnost FFA se také podílí na rozvoji diabetu 2. typu (T2DM) a jsou také nezávislým předchůdcem T2DM v rizikových populacích. Bylo prokázáno, že infuze FFA snižuje inzulínem stimulované vychytávání glukózy v kosterním svalstvu. Účinek FFA na sekreci inzulínu však není vyřešen, přičemž se uvádí jak zvýšení, tak snížení uvolňování inzulínu. Protože subjekty s GDM jsou vystaveny vysokému riziku přechodu do T2DM, tvoří atraktivní skupinu prediabetes pro studie asociací mezi abnormalitami FFA a markery sekrece inzulínu a inzulínovou rezistencí. Ačkoli existuje několik zpráv o úloze FFA pro sekreci inzulinu u GDM, žádná studie s dostatečnou silou nehodnotila vztah mezi dobře sladěnými skupinami žen s GDM a zdravými kontrolami u pečlivě fenotypovaných subjektů. V této studii je záměrem sledovat FFA nalačno, C-peptid nalačno, inzulin nalačno a opakovaná měření těchto proměnných po dobu 2 hodin po OGTT u žen s GDM mimo těhotenství a porovnat účinek intervence životního stylu s účinkem péče jako obvykle během těhotenství. 5 let. Tedy metabolicky zdravé ženy bez předchozího GDM, které jsou mimo těhotenství, budou zařazeny jako referenční populace. Zejména je velmi zajímavé otestovat hypotézu, že FFA nalačno by mohly být hnacím motorem sekrece inzulínu při normální glykémii nalačno a zda snížení hmotnosti může potlačit inzulín nalačno (zčásti hodnoceno HOMA-IR) a FFA paralelně. To vrhá světlo na základní metabolické otázky v patogenezi GDM a T2D.

Digitální podpora a koučování Mobilní technologie se používá k léčbě různých klinických stavů, k zásahům do životního stylu, pokud jde o fyzickou aktivitu a stravu, stejně jako při odvykání kouření. Pro prevenci diabetu existuje řada studií s různou metodikou (hlavně zprávy na mobilní telefon) a většina z nich má relativně krátkou dobu sledování a zaměřuje se na změnu hmotnosti nebo HbA1c. V přehledovém článku z roku 2017 jsou intervence často hodnoceny jako nákladově efektivní. Jsou zmíněny tři faktory úspěchu; automatický přenos naměřených dat pacienta namísto manuálního zadávání pacientem, na míru šité osobní zprávy nebo přidání přímého osobního kontaktu a intervence v kontextu, kde mohou účastníci vzájemně komunikovat.

MyMOWO – Aplikace a webová stránka použitá v tomto zásahu do životního stylu je MyMOWO (www.mymowo.com) což je zavedená společnost, která nabízí fyzický trénink a aktivity s více než 250 různými tréninky různé intenzity a rozsahu prostřednictvím digitální správy a podpory. Ke službě je možné přistupovat pomocí moderních technologií, jako je mobilní telefon, tablet nebo počítač, prostřednictvím webové stránky, aplikace nebo sociálních médií. Licencovaný fyzioterapeut na jednotce veřejného zdraví v regionu Jämtland Härjedalen společně s MyMOWO vyvinul speciální tréninkové programy pro těhotenství a obezitu. Tyto skupiny také umožňují osobním trenérům MyMOWO zůstat v kontaktu s účastníky. Všichni účastníci intervenční skupiny získají přístup k MyMOWO zdarma s automatizovanou podporou.

Na této digitální platformě budou uvedeny odkazy na informační filmy týkající se výživy, přínosu životního stylu a fyzické aktivity, stresu, spacích návyků a tabáku. Toto z www.sundkurs.se. Jedná se o filmy prof. Mai-Lis Hellénius z produkce Karolinska Institute a pacientské organizace Hjärt-Lungfonden a jsou použity se svolením v tomto projektu.

Plánovaná intervence je založena na již existující rutinní péči doplněné interaktivní digitální službou speciálně vyvinutou pro ženy s rizikem rozvoje T2DM, informace pro sestru v Centru péče o děti.

Charakterizace fenotypu ve studii PEPP Diabetes Anamnéza, socioekonomické faktory a faktory životního stylu: K získání informací o předchozích hospitalizacích, o kuřáckých a alkoholových návycích a o fyzické aktivitě, volném čase i práci budou použity standardní dotazníky. K vykazování stravy (MiniMeal-Q) bude použit dobře ověřený dotazník.

Fyziologická opatření: Sestry změří standardní klidový krevní tlak dvakrát v intervalu 1 minuty po pětiminutovém odpočinku se subjekty v sedě. (Pravá pažní tepna, paže v úrovni srdce, velikost manžety upravená pro obvod paže a odečet tlaku při nejbližší hodnotě 2 mmHg). Body mass index (BMI) a obvod boků v pase se měří pomocí standardních metod. Všichni účastníci budou vyšetřeni měřením bioimpedance na začátku, po jednom roce a při sledování. Všem účastníkům bude také změřena jejich kapacita příjmu kyslíku (VO2max) pomocí testu na kole (Ekblom-Bak) a jejich fyzická aktivita bude změřena pomocí akcelerometru a měření pulzní vlny bude provedeno na začátku, po jednom roce a na konci roku. -studie.

Klinická chemie: Vzorky žilní krve budou odebírány po celonočním hladovění. HbA1c, glukóza, inzulín a cholesterol (HDL, LDL, celkový cholesterol a triglyceridy) budou bez prodlení analyzovány. Alikvóty krve, plazmy a séra budou okamžitě zmraženy na -82 stupňů C. U všech účastníků se provádí standardní orální glukózový toleranční test (OGTT). Sekrece inzulínu a citlivost na inzulín se odhadují pomocí indexů HOMA [37] a pro sekreci inzulínu také přírůstek během prvních 30, 60 a 90 minut OGTT. Další séra, plazma a plná krev (pro DNA) jsou uloženy v biobance na univerzitě v Göteborgu. Pro stanovení poměru albuminu a kreatininu se po probuzení ráno odebere první moč. Vzorky budou odebrány na začátku studie, po jednom roce a na konci studie.

Statistické analýzy:

Obě ženy s diagnostikovaným těhotenským diabetem podle „starého“ (před rokem 2013) a „nového“ kritéria budou zahrnuty a budou analyzovány společně i jako samostatné podskupiny (viz tabulka 1). Výpočet výkonu je založen na datech za použití starých kritérií. Zahrnování bude pokračovat, dokud nebude počet žen s gestačním diabetem na základě starých kritérií zahrnut podle výpočtu síly.

Výpočet výkonu: Očekává se, že přibližně 30 % účastníků přejde na T2DM po 5 letech bez zásahu. Očekává se, že účinek intervence bude kolem 35 %, přičemž méně jedinců progredujících do T2DM. Podle výpočtu síly bude v každé skupině zapotřebí celkem 150 účastníků pro interindividuální srovnání mezi intervencí a skupinou „péče jako obvykle“. Nábor je plánován na tři roky. Účastníci budou náhodně vybráni k intervenci nebo péči jako obvykle ve stejném počtu (150 v každé skupině). Účastníci budou stratifikováni podle věku, BMI a etnického původu. Budou také shromážděna data od řady 150 zdravých žen s normální tolerancí glukózy.

Jedinci postupující k primárnímu cíli budou porovnáni s logistickou regresí a upraveni o výchozí data týkající se proměnných glukózy, věku, BMI, etnického původu, doby ve studii a socioekonomických faktorů. Rozdíly mezi změnami BMI, obvodu pasu, inzulinové rezistence a HbA1c budou vypočteny pomocí obecných lineárních modelů (GLM) a upraveny pro stejné proměnné. Rozdíly v kvalitě života budou hodnoceny pomocí Mann-Whitneyho testu. Ženy, které otěhotní během doby studie, budou vyšetřeny, jakmile se koordinátor dozví o novém těhotenství, a budou vyloučeny ze závěrečných analýz, ale budou požádány, aby ve studii zůstaly.

Údaje od žen s normální hladinou glukózy budou shromážděny a porovnány s údaji od žen s GDM.

Zpočátku je cílem provést pilotní studii po dobu jednoho roku za účelem testování protokolu.

Časová osa studia

Vzhledem k tomu, že účast na sledování po porodu na zdravotnickém oddělení je často nízká, plánujeme intervenci založit na pravidelných a hojně navštěvovaných schůzkách v Centru péče o děti. Intervence bude vycházet z informací z porodnice do centra dětské zdravotní péče.

Mateřské centrum a dva měsíce po porodu. Ženy dostanou informace o studiu ústně i písemně. Metabolicky zdravé ženy budou spárovány a budou jim poskytnuty informace o studii.

4 měsíce po porodu Pokud žena souhlasí s tím, že bude kontaktována, bude odeslána do studijního centra a vyšetřena fyzikálním vyšetřením a odběry krve.

Vyšetření (studijní sestrou):

Antropometrická měření: Krevní tlak, tělesná hmotnost a výška, obvod boků a pasu. Bioimpedanční a pulzní měření.

Dotazníky: Strava, Životní styl, socioekonomická data. Fitness: Ekblom-Bak submaximální test na kole. Během deseti dnů bude aplikován akcelerometr.

Odběr krve: Vzorky krve na glukózu v plazmě, HbA1c, cholesterol (lipoprotein s vysokou hustotou, lipoprotein s nízkou hustotou a triglyceridy) a orální glukózový toleranční test (OGTT) budou analyzovány najednou. Vzorky plné krve, séra a plazmy budou uchovány a uchovány v biobance.

Pokud je podepsán informovaný souhlas, ženy budou randomizovány k intervenci nebo péči jako obvykle.

Paralelně budou vyšetřeny shodné kontroly ze skupiny žen s metabolicky normálním těhotenstvím.

Intervence: Při všech návštěvách v dětském zdravotním středisku bude ženám v intervenční skupině připomenuta fyzická aktivita a dieta a budou jim odebrány vzorky krve na lačno, glykémii, HbA1c, hmotnost a obvod pasu a sestra v dětském domově klinika poskytne zpětnou vazbu týkající se testů. Účastník bude podporován v oblasti fyzické aktivity a stravy při každé další návštěvě na klinice.

Účastníci intervenční skupiny budou také informováni a bude jim poskytnuta podpora prostřednictvím služby zdravotního kouče ve V:a Götaland zaměřené na podporu změn životního stylu a pomocí aplikace MyMOWO na podporu změn životního stylu, zvýšení jejich znalostí o otázkách souvisejících se životním stylem, zlepšení fyzická aktivita a stravovací návyky. Služba „Hälso-coach“ může být dostupná v jiných částech země pod jinými názvy a bude používána, pokud je dostupná.

Při všech návštěvách v dětském zdravotním centru bude účastníkům intervenční skupiny změřena glykémie, HbA1c, hmotnost a obvod pasu. Sestra bude poskytovat podporu ohledně fyzické aktivity a stravy a poskytovat zpětnou vazbu ohledně výsledků testu. Při každé další návštěvě na klinice (maximálně 1x měsíčně) bude účastníkovi připomenuta fyzická aktivita a strava. Pokud je u žen diagnostikována buď IFG, IGT nebo mají HbA1c ≥ 42 mmol/mol, bude kontaktována sestra odpovědná za péči o diabetes ve zdravotnickém centru, aby přijala opatření v souladu se standardem péče. Ženy budou provádět pravidelné kontroly na klinice péče o děti.

Péče jako obvykle: Této skupině žen s GDM bude poskytnuta péče v souladu s běžnou zdravotní péčí a bude odeslána do zdravotnického střediska.

Toto rozsáhlé vyšetření se bude opakovat 18 měsíců a čtyři roky po porodu.

Ochrana dat Data budou zabezpečena v chráněné databázi na speciálním serveru ve Vastra Gotaland. Všechna data budou anonymizována a kódována. Kód budou mít pouze odpovědní výzkumníci.

Sběr dat bude monitorován nezávislou monitorovací službou z Gothia Forum.