Diabetes Gestacional - Estudo de Prevenção do Diabetes Pós-Parto (PEPP)

A pesquisa no campo do Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) está aumentando no mundo atualmente e está fortemente correlacionada a resultados adversos tanto para o bebê quanto para a mãe. A prevalência difere consideravelmente dependendo das recomendações de triagem e critérios diagnósticos e é maior entre as mulheres com obesidade. Tanto a mãe quanto a criança enfrentarão maiores desafios de saúde, incluindo DM2 manifesto, nos próximos anos devido ao DMG. Por sua vez, o diabetes tipo 2 aumenta o risco de doença cardiovascular, nefropatia, retinopatia e neuropatia. Com base nos resultados do estudo HAPO, a Associação Internacional de Grupos de Estudo de Diabetes e Gravidez propôs novos critérios para DMG em uma declaração de consenso em 2012. A adoção de uma estratégia de uma etapa pelo menos dobraria o número de mulheres com diagnóstico de DMG. A Suécia começou a implementar os novos critérios de diagnóstico passo a passo em diferentes países. Para critérios de diagnóstico, consulte a Tabela 1.

Tabela 1. Critérios diagnósticos para diabetes gestacional

Gestacional fP- glicose* 1 hora 2 horas glicose (venosa) De acordo com EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L (capilar) De acordo com a OMS Desde 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. e glicose de 2 horas após ingestão de 75g de glicose após jejum noturno. *fP-glicose= glicose plasmática em jejum

As demandas metabólicas da gravidez podem revelar uma predisposição para DM2, especialmente dentro de 5 anos após o parto. Mulheres com DMG têm oito vezes mais chances de desenvolver DM2 do que mulheres com gestações normoglicêmicas. Os fatores de risco para o desenvolvimento de DM2 manifesto são comuns e bem conhecidos; 1) Excesso de peso 2) Etnia 3) Baixo nível de atividade física. 4) Hereditariedade para DM2. Mulheres com parentes de primeiro grau com DM2 têm um risco aumentado de desenvolver DM2.

Considerando todos os fatores de risco, é possível influenciar tanto o peso quanto a atividade física e, mesmo que as mulheres com DMG sejam encaminhadas para acompanhamento no primeiro ano após o parto, muitas vezes são deixadas sozinhas para implementar mudanças no estilo de vida e buscar uma vida saudável -estilo. Isso, enquanto a(s) criança(s) requerem cuidados e muitas vezes são o foco da família. A intervenção planejada baseia-se em cuidados de rotina já existentes, acrescidos de informações à enfermeira do Centro de Saúde Infantil e um site de apoio, especialmente desenvolvido para mulheres em risco de desenvolver DM2.

Antecedentes dos objetivos exploratórios As mulheres com DMG demonstraram aberrações nos marcadores lipolíticos, além de distúrbios no metabolismo da glicose, por exemplo, aumento de ácidos graxos livres no sangue (FFA) em jejum em comparação com controles saudáveis, bem como um efeito antilipolítico prejudicado da insulina. A abundância de FFA também foi implicada no desenvolvimento de diabetes tipo 2 (T2DM) e também é um precursor independente do T2DM em populações de risco. Foi demonstrado que uma infusão de FFA reduz a captação de glicose estimulada pela insulina no músculo esquelético. No entanto, o efeito dos FFA na secreção de insulina não é resolvido, com aumento e diminuição da liberação de insulina sendo relatados. Como os indivíduos com DMG têm alto risco de transição para DM2, eles constituem um grupo atraente de pré-diabetes para estudos de associações entre anormalidades da FFA e marcadores de secreção de insulina e resistência à insulina. Embora existam vários relatos sobre o papel dos AGL na secreção de insulina no DMG, nenhum estudo com poder suficiente avaliou a relação em grupos bem pareados de mulheres com DMG e controles saudáveis ​​em indivíduos cuidadosamente fenotipados. Neste estudo, a intenção é acompanhar FFA em jejum, peptídeo C em jejum, insulina em jejum e medições repetidas dessas variáveis ​​por 2 horas após um OGTT em mulheres com DMG fora da gravidez e comparar o efeito da intervenção no estilo de vida com o dos cuidados habituais durante 5 anos. Assim, mulheres metabolicamente saudáveis ​​sem DMG anterior e fora da gravidez serão incluídas como população de referência. Em particular, é de grande interesse testar a hipótese de que os FFA em jejum podem ser um impulsionador da secreção de insulina na glicemia de jejum normal e se a redução de peso pode suprimir a insulina em jejum (avaliada em parte pelo HOMA-IR) e FFA em paralelo. Isso lança luz sobre questões metabólicas fundamentais na patogênese do DMG e do DM2.

Suporte digital e coaching A tecnologia móvel tem sido usada para tratar uma variedade de condições clínicas, para intervenções no estilo de vida relacionadas à atividade física e dieta, bem como para parar de fumar. Para a prevenção do diabetes, existem vários estudos com metodologia variada (principalmente mensagens no celular) e a maioria deles tem um tempo de acompanhamento relativamente curto e se concentra na mudança de peso ou HbA1c. Em um artigo de revisão de 2017, as intervenções são frequentemente avaliadas como custo-efetivas. Três fatores de sucesso são mencionados; transmissão automática dos dados de medição do paciente em vez de entrada manual pelo paciente, mensagens pessoais personalizadas ou a adição de contato face a face direto e a intervenção sendo em um contexto onde os participantes podem interagir uns com os outros.

MyMOWO - O aplicativo e site usado nesta intervenção de estilo de vida é MyMOWO (www.mymowo.com) que é uma empresa estabelecida que oferece treinamento físico e atividade com mais de 250 sessões de treinamento diferentes de várias intensidades e abrangências por meio de gerenciamento e suporte digital. O serviço pode ser acessado por meio de tecnologia moderna, como celular, tablet ou computador, via página web, aplicativo ou redes sociais. Um fisioterapeuta licenciado na unidade de saúde pública na região Jämtland Härjedalen desenvolveu, juntamente com o MyMOWO, programas de treinamento especial para gestantes e obesidade. Esses grupos também possibilitam que os personal trainers do MyMOWO mantenham contato com os participantes. Todos os participantes do grupo de intervenção receberão acesso gratuito ao MyMOWO com suporte automatizado.

Nesta plataforma digital serão disponibilizados links para filmes informativos sobre nutrição, benefício do estilo de vida e atividade física, stress, hábitos de sono e tabaco. Isto de www.sundkurs.se. Estes são filmes do Prof. Mai-Lis Hellénius produzidos pelo Instituto Karolinska e pela organização de pacientes Hjärt-Lungfonden e são usados ​​com permissão neste projeto.

A intervenção prevista assenta nos cuidados de rotina já existentes acrescidos de um serviço digital interativo especialmente desenvolvido para mulheres em risco de desenvolver DM2, informa a enfermeira do Centro de Saúde Infantil.

Caracterização do fenótipo no estudo PEPP Diabetes Antecedentes médicos, fatores socioeconómicos e estilo de vida: Serão utilizados questionários padrão para obter informações sobre hospitalizações anteriores, hábitos tabágicos e alcoólicos e atividade física, tempo de lazer e trabalho. Um questionário bem validado será usado para relatar a dieta (MiniMeal-Q).

Medidas fisiológicas: Os enfermeiros medirão a pressão arterial padrão de repouso duas vezes com intervalo de 1 minuto após cinco minutos de repouso com os sujeitos na posição sentada. (Artéria braquial direita, braço no nível do coração, tamanho do manguito ajustado para a circunferência do braço e leitura da pressão nos 2 mmHg mais próximos). O índice de massa corporal (IMC) e as circunferências da cintura e quadril são medidos usando métodos padrão. Todos os participantes serão examinados com uma medição de bioimpedância na linha de base, após um ano e no acompanhamento. Todos os participantes também terão sua capacidade de captação de oxigênio (VO2máx) medida com um teste de bicicleta (Ekblom-Bak) e sua atividade física medida com um acelerômetro, e uma medição de ondas pulsáteis será realizada na linha de base, após um ano e no final da -estudar.

Química clínica: Amostras de sangue venoso serão coletadas após jejum noturno. HbA1c, glicose, insulina e colesterol (HDL, LDL, colesterol total e triglicerídeos) serão analisados ​​sem demora. Alíquotas de sangue, plasma e soro serão congeladas imediatamente a -82 graus C. Um teste oral padrão de tolerância à glicose (OGTT) é feito em todos os participantes. A secreção de insulina e a sensibilidade à insulina são estimadas usando os índices HOMA [37], e para a secreção de insulina também o incremento durante os primeiros 30, 60 e 90 minutos do OGTT. Outros soros, plasma e sangue total (para DNA) são armazenados em um biobanco na Universidade de Gotemburgo. A primeira urina ao acordar pela manhã é coletada para determinar a relação albumina-creatinina. As amostras serão coletadas no início do estudo, após um ano e no final do estudo.

Análise estatística:

Ambas as mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional de acordo com os critérios "velho" (antes de 2013) e "novo" serão incluídas e serão analisadas conjuntamente e como subgrupos separados (ver tabela 1). O cálculo de energia é baseado em dados usando os critérios antigos. A inclusão continuará até que o número de mulheres com diabetes gestacional com base nos critérios antigos seja incluído de acordo com o cálculo do poder.

Cálculo do poder: Espera-se que cerca de 30% dos participantes convertam para DM2 após 5 anos sem intervenção. Espera-se que o efeito da intervenção seja de cerca de 35%, com menos indivíduos progredindo para DM2. De acordo com o cálculo do poder, um total de 150 participantes será necessário em cada grupo para comparações interindividuais entre a intervenção e o grupo "cuidados como de costume". O recrutamento está previsto para três anos. Os participantes serão randomizados para intervenção ou cuidados como de costume em números iguais (150 em cada grupo). Os participantes serão estratificados de acordo com idade, IMC e etnia. Também serão coletados dados de um número de 150 mulheres saudáveis ​​com tolerância normal à glicose.

Os indivíduos que progredirem para o endpoint primário serão comparados com regressão logística e ajustados para dados basais relativos a variáveis ​​de glicose, idade, IMC, etnia, tempo no estudo e fatores socioeconômicos. As diferenças entre mudanças no IMC, circunferência da cintura, resistência à insulina e HbA1c serão calculadas com modelos lineares gerais (GLM) e ajustadas para as mesmas variáveis. As diferenças na qualidade de vida serão avaliadas usando o teste de Mann-Whitney. As mulheres que engravidarem durante o período do estudo serão examinadas assim que a nova gravidez chegar ao conhecimento do coordenador e serão excluídas das análises finais, mas serão convidadas a permanecer no estudo.

Os dados das mulheres com glicose normal serão coletados e combinados com os dados das mulheres com GDM.

Inicialmente o objetivo é realizar um estudo piloto ao longo de um ano para testar o protocolo.

linha do tempo de estudo

Como a participação no acompanhamento após o parto na unidade de saúde é muitas vezes baixa, planejamos basear a intervenção nas reuniões regulares e concorridas no Centro de Saúde Infantil. A intervenção será baseada na informação da Maternidade ao Centro de Saúde Infantil.

A maternidade e dois meses após o parto. As mulheres receberão informações oralmente e por escrito sobre o estudo. Uma mulher metabolicamente saudável será pareada e receberá informações sobre o estudo.

4 meses após o parto Se a mulher concordar em ser contatada, ela será encaminhada ao centro de estudo e examinada com exame físico e amostras de sangue.

Exame (pela enfermeira do estudo):

Medidas antropométricas: pressão arterial, peso e altura corporal, circunferência do quadril e da cintura. Medidas de bioimpedância e onda de pulso.

Questionários: Dieta, Estilo de vida, dados socioeconómicos. Fitness: O teste de bicicleta submáximo de Ekblom-Bak. Um acelerômetro será aplicado durante dez dias.

Amostragem de sangue: Amostras de sangue para glicose plasmática, HbA1c, colesterol (lipoproteína de alta densidade, lipoproteína de baixa densidade e triglicerídeos) e teste oral de tolerância à glicose (OGTT) serão analisados ​​imediatamente. Amostras de sangue total, soro e plasma serão mantidas e preservadas no biobanco.

Se o consentimento informado for assinado, as mulheres serão randomizadas para intervenção ou cuidados como de costume.

Controles pareados de um grupo de mulheres com gravidez metabolicamente normal serão examinados em paralelo.

Intervenção: Em todas as visitas no centro de saúde infantil, as mulheres do grupo de intervenção serão lembradas sobre atividade física e dieta e amostras de sangue serão coletadas para glicemia de jejum, HbA1c, peso e circunferência da cintura e a enfermeira da creche clínica dará feedback sobre os testes. O participante será apoiado em relação à atividade física e dieta em todas as visitas nas enfermarias da clínica.

Os participantes do grupo de intervenção também serão informados e receberão suporte por meio de um serviço de coach de saúde em V:a Götaland destinado a apoiar mudanças de estilo de vida e por meio de um aplicativo, MyMOWO, para apoiar mudanças de estilo de vida, aumentar seu conhecimento sobre questões relacionadas ao estilo de vida, melhorar atividade física e hábitos alimentares. O serviço "Hälso-coach" poderá estar disponível noutras localidades do país, com outras designações e será utilizado se disponível.

Em todos os atendimentos na unidade de saúde infantil, os participantes do grupo intervenção terão aferição de glicemia, HbA1c, peso e circunferência da cintura. A enfermeira dará suporte quanto à atividade física e dieta e dará feedback sobre os resultados dos exames. O participante será lembrado sobre atividade física e dieta a cada visita na clínica (no máximo uma vez por mês). Se a mulher for diagnosticada com IFG, IGT ou HbA1c ≥42 mmol/mol, a enfermeira responsável pelo tratamento do diabetes no centro de saúde será contatada para ação de acordo com o padrão de atendimento. As mulheres manterão os controles regulares na clínica de puericultura.

Cuidados habituais: Este grupo de mulheres com DMG receberá cuidados de acordo com a rotina de cuidados de saúde e será encaminhado para o centro de saúde.

Este exame extensivo será repetido 18 meses e quatro anos após o parto.

Proteção de dados Os dados serão protegidos em um banco de dados protegido em um servidor especial em Vastra Gotaland. Todos os dados serão anonimizados e codificados. Somente os pesquisadores responsáveis ​​terão o código.

A coleta de dados será monitorada por um serviço de monitoramento independente do Gothia Forum.