Гестационный диабет - исследование профилактики послеродового диабета (PEPP)

Обследование на местах Гестационный сахарный диабет (ГСД) в настоящее время растет в мире и сильно коррелирует с неблагоприятными исходами как для ребенка, так и для матери. Распространенность значительно различается в зависимости от рекомендаций по скринингу и диагностических критериев и выше среди женщин с ожирением. И мать, и ребенок сталкиваются с более серьезными проблемами со здоровьем, включая манифестный СД2, в ближайшие годы из-за ГСД. В свою очередь диабет 2 типа увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, нефропатии, ретинопатии и невропатии. Основываясь на результатах исследования HAPO, Международная ассоциация групп по изучению диабета и беременности предложила новые критерии ГСД в консенсусном заявлении в 2012 году. Принятие одношаговой стратегии по крайней мере удвоит число женщин с диагнозом ГСД. Швеция начала постепенно внедрять новые диагностические критерии в разных странах. Диагностические критерии см. в таблице 1.

Таблица 1. Диагностические критерии гестационного диабета

Гестационный fP- глюкоза* 1-часовая 2-часовая глюкоза (венозная) Согласно EASD 1991 ≥7,0 ммоль/л ≥9 ммоль/л

• 10 ммоль/л (капиллярный) По данным ВОЗ с 2013 г. ≥5,1 ммоль/л ≥10,0 ммоль/л ≥8,5 ммоль/л

  1. и 2-часовой прием глюкозы после приема 75 г глюкозы после ночного голодания. *fP-глюкоза = глюкоза плазмы натощак

Метаболические потребности беременности могут выявить предрасположенность к СД2, особенно в течение 5 лет после родов. У женщин с ГСД вероятность развития СД2 в восемь раз выше, чем у женщин с нормогликемической беременностью. Факторы риска развития манифестного СД2 распространены и хорошо известны; 1) Избыточный вес 2) Этническая принадлежность 3) Низкий уровень физической активности. 4) Наследственность по СД2. Женщины, имеющие родственников первой степени родства с СД2, имеют повышенный риск развития СД2.

Принимая во внимание все факторы риска, можно влиять как на вес, так и на физическую активность, и даже если женщины с ГСД вызываются для последующего наблюдения в течение первого года после родов, после этого они часто остаются одни, чтобы изменить образ жизни и вести здоровый образ жизни. -стиль. Это, в то время как ребенок / дети требуют ухода и часто находятся в центре внимания семьи. Запланированное вмешательство основано на уже существующей плановой помощи, дополненной информацией для медсестры в Центре охраны здоровья детей и вспомогательным веб-сайтом, специально разработанным для женщин с риском развития СД2.

Предыстория целей исследования У женщин с ГСД продемонстрированы аберрации липолитических маркеров в дополнение к нарушениям метаболизма глюкозы, например, повышенное содержание свободных жирных кислот в крови (СЖК) натощак по сравнению со здоровым контролем, а также нарушенный антилиполитический эффект инсулина. Изобилие СЖК также было связано с развитием диабета 2 типа (СД2) и также является независимым предшественником СД2 в группах риска. Было показано, что инфузия СЖК снижает стимулированное инсулином поглощение глюкозы скелетными мышцами. Однако влияние свободных жирных кислот на секрецию инсулина не устранено, и сообщалось как об увеличении, так и о снижении высвобождения инсулина. Поскольку субъекты с ГСД подвержены высокому риску перехода в СД2, они составляют привлекательную группу с предиабетом для изучения ассоциаций между нарушениями СЖК и маркерами секреции инсулина и резистентностью к инсулину. Хотя есть несколько сообщений о роли СЖК в секреции инсулина при ГСД, ни одно исследование с достаточной мощностью не оценивало взаимосвязь в хорошо подобранных группах женщин с ГСД и здоровых контролей у тщательно фенотипированных субъектов. В этом исследовании цель состоит в том, чтобы следить за СЖК натощак, С-пептидом натощак, инсулином натощак и повторными измерениями этих переменных в течение 2 часов после ПГТТ у женщин с ГСД вне беременности и сравнивать эффект вмешательства в образ жизни с таковым при обычном уходе во время беременности. 5 лет. Таким образом, метаболически здоровые женщины без ГСД в анамнезе, не беременные, будут включены в качестве референтной популяции. В частности, представляет большой интерес проверить гипотезу о том, что СЖК натощак могут быть движущей силой секреции инсулина при нормальной гликемии натощак, а также может ли снижение веса подавлять инсулин натощак (частично оценивается с помощью HOMA-IR) и СЖК параллельно. Это проливает свет на фундаментальные метаболические вопросы в патогенезе ГСД и СД2.

Цифровая поддержка и обучение Мобильные технологии использовались для лечения различных клинических состояний, для изменения образа жизни в отношении физической активности и диеты, а также для отказа от курения. Для профилактики диабета существует ряд исследований с различной методологией (в основном сообщениями на мобильный телефон), и большинство из них имеют относительно короткий период наблюдения и сосредоточены на изменении веса или HbA1c. В обзорной статье 2017 года вмешательства часто оцениваются как рентабельные. Упоминаются три фактора успеха; автоматическая передача данных измерений пациента вместо ручного ввода пациентом, индивидуальные личные сообщения или добавление прямого личного контакта, а также вмешательство в контексте, в котором участники могут взаимодействовать друг с другом.

MyMOWO — Приложение и веб-сайт, используемые в этом образе жизни, называются MyMOWO (www.mymowo.com). это признанная компания, которая предлагает физическую подготовку и активность с более чем 250 различными тренировками различной интенсивности и объема посредством цифрового управления и поддержки. Доступ к услуге можно получить с помощью современных технологий, таких как мобильный телефон, планшет или компьютер, через веб-страницу, приложение или социальные сети. Лицензированный физиотерапевт отдела общественного здравоохранения региона Jämtland Härjedalen совместно с MyMOWO разработал специальные программы обучения для беременных и страдающих ожирением. Эти группы также позволяют личным тренерам MyMOWO поддерживать связь с участниками. Все участники группы вмешательства получат бесплатный доступ к MyMOWO с автоматической поддержкой.

На этой цифровой платформе будут даны ссылки на информационные фильмы о питании, пользе образа жизни и физической активности, стрессе, привычках сна и табаке. Это с www.sundkurs.se. Это фильмы профессора Май-Лис Хеллиниус, снятые Каролинским институтом и организацией пациентов Hjärt-Lungfonden, и они с разрешения используются в этом проекте.

Запланированное вмешательство основано на уже существующей плановой помощи, дополненной интерактивным цифровым сервисом, специально разработанным для женщин с риском развития СД2, информация для медсестры в Центре охраны здоровья детей.

Характеристика фенотипа в исследовании PEPP Diabetes История болезни, социально-экономические факторы и факторы образа жизни: стандартные анкеты будут использоваться для получения информации о предыдущих госпитализациях, привычках к курению и алкоголю, а также о физической активности, отдыхе, а также на работе. Хорошо проверенный вопросник будет использоваться для составления отчета о диете (MiniMeal-Q).

Физиологические меры: Медсестры будут измерять стандартное артериальное давление в покое два раза с интервалом в 1 минуту после пятиминутного отдыха, когда испытуемые находятся в сидячем положении. (Правая плечевая артерия, рука на уровне сердца, размер манжеты скорректирован с учетом окружности руки, показания давления близки к 2 мм рт.ст.). Индекс массы тела (ИМТ) и окружность талии и бедер измеряют стандартными методами. Все участники будут обследованы с измерением биоимпеданса в начале исследования, через год и при последующем наблюдении. У всех участников также будет измерена их способность к потреблению кислорода (VO2max) с помощью велосипедного теста (Ekblom-Bak), их физическая активность будет измерена с помощью акселерометра, а измерение пульсовой волны будет выполнено в начале исследования, через один год и в конце исследования. -изучать.

Клиническая биохимия: Образцы венозной крови будут взяты после ночного голодания. HbA1c, глюкоза, инсулин и холестерин (ЛПВП, ЛПНП, общий холестерин и триглицериды) будут проанализированы без промедления. Аликвоты крови, плазмы и сыворотки будут немедленно заморожены при -82 градусах Цельсия. Всем участникам проводится стандартный пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ). Секрецию инсулина и чувствительность к инсулину оценивают с помощью показателей HOMA [37], а для секреции инсулина также прирост в течение первых 30, 60 и 90 минут ПГТТ. Дальнейшие сыворотки, плазма и цельная кровь (для ДНК) хранятся в биобанке Гетеборгского университета. Моча первого мочеиспускания после пробуждения утром собирается для определения соотношения альбумин-креатинин. Образцы будут собираться на исходном уровне, через год и в конце исследования.

Статистический анализ:

Обе женщины с диагнозом гестационный диабет по «старым» (до 2013 г.) и «новым» критериям будут включены и проанализированы как совместно, так и в виде отдельных подгрупп (см. табл. 1). Расчет мощности основан на данных с использованием старых критериев. Включение будет продолжаться до тех пор, пока количество женщин с гестационным диабетом на основе старых критериев не будет включено в соответствии с расчетом мощности.

Расчет мощности: ожидается, что около 30% участников перейдут в СД2 через 5 лет без вмешательства. Ожидается, что эффект вмешательства составит около 35% с меньшим количеством людей, прогрессирующих до СД2. В соответствии с расчетом мощности в каждой группе потребуется в общей сложности 150 участников для межиндивидуальных сравнений между группой вмешательства и группой «обычный уход». Набор планируется на три года. Участники будут рандомизированы для вмешательства или ухода, как обычно, в равных количествах (по 150 в каждой группе). Участники будут разделены по возрасту, ИМТ и этнической принадлежности. Также будут собраны данные от 150 здоровых женщин с нормальной толерантностью к глюкозе.

Индивидуумы, прогрессирующие до первичной конечной точки, будут сравниваться с логистической регрессией и корректироваться с учетом исходных данных, касающихся переменных уровня глюкозы, возраста, ИМТ, этнической принадлежности, времени в исследовании и социально-экономических факторов. Различия между изменениями ИМТ, окружности талии, резистентности к инсулину и HbA1c будут рассчитаны с помощью общих линейных моделей (GLM) и скорректированы по тем же переменным. Различия в качестве жизни будут оцениваться с использованием теста Манна-Уитни. Женщины, которые забеременеют во время исследования, будут обследованы, как только о новой беременности станет известно координатору, и будут исключены из окончательных анализов, но им будет предложено остаться в исследовании.

Данные от женщин с нормальным уровнем глюкозы будут собираться и сопоставляться с данными от женщин с ГСД.

Первоначально цель состоит в том, чтобы провести пилотное исследование в течение одного года для проверки протокола.

График обучения

Поскольку участие в последующем наблюдении после родов в отделении здравоохранения часто бывает низким, мы планируем основывать вмешательство на регулярных и хорошо посещаемых встречах в Центре охраны здоровья детей. Вмешательство будет основываться на информации, полученной от родильного дома до центра охраны здоровья ребенка.

Родильный дом и два месяца после родов. Женщины получат устную и письменную информацию об исследовании. Метаболически здоровые женщины будут подобраны и им будет предоставлена ​​информация об исследовании.

4 месяца после родов Если женщина согласится на контакт, ее направят в исследовательский центр и проведут медицинский осмотр и забор крови.

Осмотр (учебной медсестрой):

Антропометрические измерения: артериальное давление, масса тела и рост, окружность бедер и талии. Биоимпеданс и измерение пульсовой волны.

Анкеты: диета, образ жизни, социально-экономические данные. Фитнес: субмаксимальный велосипедный тест Экблома-Бака. Акселерометр будет применяться в течение десяти дней.

Забор крови: сразу же будут проанализированы образцы крови на глюкозу плазмы, HbA1c, холестерин (липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности и триглицериды), пероральный тест на толерантность к глюкозе (ПГТТ). Образцы цельной крови, сыворотки и плазмы будут храниться в биобанке.

Если информированное согласие подписано, женщины будут рандомизированы для вмешательства или ухода, как обычно.

Параллельно будут исследоваться соответствующие контрольные группы женщин с метаболически нормальной беременностью.

Вмешательство: при каждом посещении детского центра женщинам в группе вмешательства напоминают о физической активности и диете, а образцы крови берут натощак для определения уровня глюкозы в плазме, HbA1c, массы тела и окружности талии, а медсестра в детском саду клиника даст обратную связь по поводу анализов. Участник будет поддерживаться в отношении физической активности и диеты при каждом посещении клиники и далее.

Участники интервенционной группы также будут проинформированы и получат поддержку через службу тренера по здоровью в V:a Götaland, направленную на поддержку изменений образа жизни, а также с помощью приложения MyMOWO для поддержки изменений образа жизни, расширения их знаний о проблемах, связанных с образом жизни, улучшения физическая активность и диетические привычки. Услуга «Hälso-coach» может быть доступна в других частях страны под другими именами и будет использоваться, если она доступна.

Во время всех визитов в детский медицинский центр участникам группы вмешательства будут измерять уровень глюкозы в крови, уровень HbA1c, массу тела и окружность талии. Медсестра окажет поддержку в отношении физической активности и диеты, а также даст отзыв о результатах анализов. Участнику будут напоминать о физической активности и диете при каждом визите в клинику и далее (не чаще одного раза в месяц). Если у женщины диагностируют НГ, НТГ или уровень HbA1c ≥42 ммоль/моль, с медсестрой, ответственной за лечение диабета в медицинском центре, свяжутся для принятия мер в соответствии со стандартом лечения. Женщины будут проходить регулярный контроль в детской поликлинике.

Обычный уход: Эта группа женщин с ГСД будет получать уход в соответствии с обычными медицинскими процедурами и направляться в медицинский центр.

Это обширное обследование будет повторено через 18 месяцев и четыре года после родов.

Защита данных Данные будут храниться в защищенной базе данных на специальном сервере в Вестра-Геталанде. Все данные будут обезличены и закодированы. Только ответственные исследователи будут иметь код.

Сбор данных будет контролироваться независимой службой мониторинга Gothia Forum.