Diabete gestazionale - Prevenzione dello studio sul diabete postpartum (PEPP)

Indagine sul campo Il diabete mellito gestazionale (GDM) è oggi in aumento nel mondo ed è fortemente correlato a esiti avversi sia per il bambino che per la madre. La prevalenza varia considerevolmente a seconda delle raccomandazioni di screening e dei criteri diagnostici ed è aumentata tra le donne con obesità. Sia la madre che il bambino affrontano problemi di salute più elevati, incluso il T2DM manifesto, negli anni a venire a causa del GDM. A sua volta, il diabete di tipo 2 aumenta il rischio di malattie cardiovascolari, nefropatia, retinopatia e neuropatia. Sulla base dei risultati dello studio HAPO, l'International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ha proposto nuovi criteri per il GDM in una dichiarazione di consenso nel 2012. L'adozione di una strategia in un solo passaggio raddoppierebbe almeno il numero di donne con diagnosi di GDM. La Svezia ha iniziato a implementare gradualmente i nuovi criteri diagnostici in diverse contee. Per i criteri diagnostici, vedere la Tabella 1.

Tabella 1. Criteri diagnostici per il diabete gestazionale

Glucosio fP gestazionale* 1 ora 2 ore glicemia (venosa) Secondo EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L (capillare) Secondo l'OMS dal 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. e glucosio a 2 ore dopo l'ingestione di 75 g di glucosio dopo un digiuno notturno. *fP-glucosio= glucosio plasmatico a digiuno

Le esigenze metaboliche della gravidanza possono rivelare una predisposizione al T2DM, soprattutto entro 5 anni dal parto. Le donne con GDM hanno una probabilità otto volte maggiore di sviluppare T2DM rispetto alle donne con gravidanze normoglicemiche. I fattori di rischio per lo sviluppo del T2DM manifesto sono comuni e ben noti; 1) Sovrappeso 2) Etnia 3) Basso livello di attività fisica. 4) Ereditarietà per T2DM. Le donne con parenti di primo grado con T2DM hanno un rischio maggiore di sviluppare T2DM.

Considerando tutti i fattori di rischio è possibile influenzare sia il peso che l'attività fisica e anche se le donne con GDM sono chiamate per un follow-up il primo anno dopo il parto, spesso vengono lasciate da sole successivamente per attuare cambiamenti nello stile di vita e perseguire una vita sana -stile. Questo, mentre il/i bambino/i necessita di cure e spesso è al centro della famiglia. L'intervento pianificato si basa sulle cure di routine già esistenti, aggiunte dalle informazioni all'infermiere presso il Child Health Care Center e da un sito Web di supporto, sviluppato appositamente per le donne a rischio di sviluppare il T2DM.

Contesto degli obiettivi esplorativi Le donne con GDM hanno dimostrato aberrazioni nei marcatori lipolitici oltre a disturbi nel metabolismo del glucosio, ad es. aumento degli acidi grassi liberi nel sangue (FFA) a digiuno rispetto ai controlli sani, nonché un alterato effetto anti-lipolitico dell'insulina. L'abbondanza di FFA è stata anche implicata nello sviluppo del diabete di tipo 2 (T2DM) e sono anche un precursore indipendente del T2DM nelle popolazioni a rischio. È stato dimostrato che un'infusione di FFA riduce l'assorbimento di glucosio stimolato dall'insulina nel muscolo scheletrico. Tuttavia, l'effetto degli FFA sulla secrezione di insulina non è risolto, con la segnalazione sia dell'aumento che della diminuzione del rilascio di insulina. Poiché i soggetti GDM sono ad alto rischio di transizione al T2DM, costituiscono un interessante gruppo di prediabete per gli studi sulle associazioni tra anomalie FFA e marcatori di secrezione di insulina e insulino-resistenza. Sebbene ci siano diversi rapporti sul ruolo degli FFA per la secrezione di insulina nel GDM, nessuno studio con una potenza sufficiente ha valutato la relazione in gruppi ben assortiti di donne GDM e controlli sani in soggetti accuratamente fenotipizzati. In questo studio, l'intenzione è di seguire FFA a digiuno, peptide C a digiuno, insulina a digiuno e misurazioni ripetute di queste variabili per 2 ore dopo un OGTT in donne GDM al di fuori della gravidanza e confrontare l'effetto dell'intervento sullo stile di vita con quello della cura come al solito durante 5 anni. Pertanto, le donne metabolicamente sane senza precedente GDM che non sono in gravidanza saranno arruolate come popolazione di riferimento. In particolare, è di grande interesse verificare l'ipotesi che gli FFA a digiuno possano essere un driver della secrezione di insulina nella normale glicemia a digiuno e se la riduzione del peso possa sopprimere l'insulina a digiuno (valutata in parte da HOMA-IR) e gli FFA in parallelo. Questo fa luce su questioni metaboliche fondamentali nella patogenesi di GDM e T2D.

Supporto digitale e coaching La tecnologia mobile è stata utilizzata per trattare una varietà di condizioni cliniche, per interventi sullo stile di vita riguardanti l'attività fisica e la dieta, nonché per smettere di fumare. Per la prevenzione del diabete ci sono una serie di studi con metodologia variabile (principalmente messaggi sul cellulare) e la maggior parte di essi ha un tempo di follow-up relativamente breve e si è concentrata sul cambiamento di peso o HbA1c. In un articolo di revisione del 2017, gli interventi sono spesso valutati come convenienti. Vengono menzionati tre fattori di successo; trasmissione automatica dei dati di misurazione del paziente piuttosto che inserimento manuale da parte del paziente, messaggi personali su misura o l'aggiunta di un contatto diretto faccia a faccia, e l'intervento essendo in un contesto in cui i partecipanti possono interagire tra loro.

MyMOWO - L'applicazione e il sito Web utilizzati in questo intervento sullo stile di vita è MyMOWO (www.mymowo.com) che è un'azienda affermata che offre attività e allenamento fisico con oltre 250 diverse sessioni di allenamento di varia intensità e portata attraverso la gestione e il supporto digitale. È possibile accedere al servizio utilizzando la tecnologia moderna, come telefono cellulare, tablet o computer, tramite pagina Web, applicazione o social media. Un fisioterapista autorizzato presso l'unità di sanità pubblica nella regione Jämtland Härjedalen ha sviluppato insieme a MyMOWO programmi di allenamento speciali per gravidanze e obesità. Questi gruppi consentono anche ai personal trainer di MyMOWO di rimanere in contatto con i partecipanti. Tutti i partecipanti al gruppo di intervento riceveranno l'accesso gratuito a MyMOWO con supporto automatizzato.

In questa piattaforma digitale verranno forniti collegamenti a filmati informativi sull'alimentazione, i benefici dello stile di vita e dell'attività fisica, lo stress, le abitudini del sonno e il tabacco. Questo da www.sundkurs.se. Questi sono film del Prof. Mai-Lis Hellénius prodotti dal Karolinska Institute e dall'organizzazione di pazienti Hjärt-Lungfonden e sono utilizzati con il permesso in questo progetto.

L'intervento pianificato si basa sulle cure di routine già esistenti aggiunte da un servizio digitale interattivo sviluppato appositamente per le donne a rischio di sviluppare T2DM, informazioni all'infermiere del Centro di assistenza sanitaria infantile.

Caratterizzazione del fenotipo nello studio PEPP Diabetes Storia medica, fattori socio-economici e stile di vita: questionari standard saranno utilizzati per ottenere informazioni su precedenti ricoveri, sulle abitudini al fumo e sull'alcol e sull'attività fisica, il tempo libero e sul lavoro. Verrà utilizzato un questionario ben validato per riportare la dieta (MiniMeal-Q).

Misure fisiologiche: gli infermieri misureranno la pressione sanguigna a riposo standard due volte a distanza di 1 minuto dopo cinque minuti di riposo con i soggetti in posizione seduta. (Arteria brachiale destra, braccio all'altezza del cuore, misura del bracciale adattata alla circonferenza del braccio e lettura della pressione ai 2 mmHg più vicini). L'indice di massa corporea (BMI) e la circonferenza vita-anca vengono misurati utilizzando metodi standard. Tutti i partecipanti saranno esaminati con una misurazione della bioimpedenza al basale, dopo un anno e al follow-up. Tutti i partecipanti avranno anche la loro capacità di assorbimento di ossigeno (VO2max) misurata con un test della bicicletta (Ekblom-Bak) e la loro attività fisica misurata con un accelerometro, e verrà eseguita una misurazione dell'onda del polso al basale, dopo un anno e alla fine del -studio.

Chimica clinica: I campioni di sangue venoso verranno raccolti dopo un digiuno notturno. HbA1c, glucosio, insulina e colesterolo (HDL, LDL, colesterolo totale e trigliceridi) saranno analizzati senza indugio. Aliqout di sangue, plasma e siero verranno congelati immediatamente a -82 gradi C. A tutti i partecipanti viene eseguito un test standard di tolleranza al glucosio orale (OGTT). La secrezione di insulina e la sensibilità all'insulina sono stimate utilizzando gli indici HOMA [37], e per la secrezione di insulina anche l'incremento durante i primi 30, 60 e 90 minuti dell'OGTT. Altri sieri, plasma e sangue intero (per il DNA) sono conservati in una biobanca dell'Università di Göteborg. L'urina della prima minzione al risveglio al mattino viene raccolta per determinare il rapporto albumina-creatinina. I campioni saranno raccolti al basale, dopo un anno e alla fine dello studio.

Analisi statistiche:

Entrambe le donne con diagnosi di diabete gestazionale secondo i criteri "vecchio" (prima del 2013) e "nuovo" saranno incluse e saranno analizzate sia congiuntamente che come sottogruppi separati (vedi tabella 1). Il calcolo della potenza si basa sui dati che utilizzano i vecchi criteri. L'inclusione continuerà fino a quando il numero di donne con diabete gestazionale basato sui vecchi criteri non sarà incluso secondo il calcolo del potere.

Calcolo della potenza: circa il 30% dei partecipanti dovrebbe convertirsi al T2DM dopo 5 anni senza intervento. L'effetto dell'intervento dovrebbe essere di circa il 35% con meno individui che progrediscono verso il T2DM. Secondo il calcolo della potenza, in ciascun gruppo saranno necessari un totale di 150 partecipanti per i confronti interindividuali tra il gruppo di intervento e il gruppo "cura come al solito". L'assunzione è prevista per tre anni. I partecipanti saranno randomizzati all'intervento o alla cura come al solito in numero uguale (150 in ciascun gruppo). I partecipanti saranno stratificati per età, BMI ed etnia. Verranno raccolti anche i dati di un numero di 150 donne sane con normale tolleranza al glucosio.

Gli individui che progrediscono verso l'endpoint primario verranno confrontati con la regressione logistica e aggiustati per i dati di base relativi a variabili glicemiche, età, indice di massa corporea, etnia, tempo nello studio e fattori socioeconomici. Le differenze tra le variazioni di BMI, circonferenza vita, insulino-resistenza e HbA1c saranno calcolate con modelli lineari generali (GLM) e aggiustate per le stesse variabili. Le differenze nella qualità della vita saranno valutate utilizzando il test di Mann-Whitney. Le donne che rimangono incinte durante il periodo di studio saranno esaminate non appena la nuova gravidanza verrà a conoscenza del coordinatore e saranno escluse dalle analisi finali ma verrà chiesto di rimanere nello studio.

I dati delle donne con glicemia normale saranno raccolti e confrontati con i dati delle donne con GDM.

Inizialmente l'obiettivo è condurre uno studio pilota della durata di un anno per testare il protocollo.

Studia la linea del tempo

Poiché la partecipazione al follow-up dopo il parto presso l'unità sanitaria è spesso bassa, prevediamo di basare l'intervento sugli incontri regolari e ben frequentati presso il Child Health Care Center. L'intervento si baserà sulle informazioni della Clinica di maternità al Centro di assistenza sanitaria infantile.

Il centro di maternità e due mesi dopo il parto. Le donne riceveranno informazioni oralmente e per iscritto sullo studio. Una donna metabolicamente sana verrà abbinata e riceverà informazioni sullo studio.

4 mesi dopo il parto Se la donna accetta di essere contattata verrà indirizzata al centro studi ed esaminata con esame fisico e prelievi di sangue.

Esame (da parte dell'infermiere dello studio):

Misurazioni antropometriche: pressione arteriosa, peso corporeo e altezza, circonferenza fianchi e vita. Misurazioni di bioimpedenza e onde del polso.

Questionari: alimentazione, stile di vita, dati socioeconomici. Fitness: il test della bicicletta submassimale di Ekblom-Bak. Un accelerometro sarà applicato per dieci giorni.

Prelievo di sangue: campioni di sangue per glucosio plasmatico, HbA1c, colesterolo (lipoproteine ​​ad alta densità, lipoproteine ​​a bassa densità e trigliceridi) verranno analizzati immediatamente un test di tolleranza al glucosio orale (OGTT). I campioni di sangue intero, siero e plasma saranno conservati e conservati nella biobanca.

Se viene firmato il consenso informato, le donne saranno randomizzate all'intervento o alla cura come al solito.

I controlli appaiati di un gruppo di donne con una gravidanza metabolicamente normale saranno esaminati in parallelo.

Intervento: a tutte le visite presso il centro di assistenza sanitaria infantile, alle donne del gruppo di intervento verrà ricordato l'attività fisica e la dieta e verranno prelevati campioni di sangue per glicemia a digiuno, HbA1c, peso e circonferenza vita e l'infermiera presso l'assistenza all'infanzia La clinica darà un feed-back in merito ai test. Il partecipante sarà supportato per quanto riguarda l'attività fisica e la dieta ad ogni visita presso la clinica in poi.

I partecipanti al gruppo di intervento saranno inoltre informati e supportati attraverso un servizio di health coach a V:a Götaland volto a supportare i cambiamenti dello stile di vita e da un'applicazione, MyMOWO per supportare i cambiamenti dello stile di vita, aumentare la loro conoscenza dei problemi relativi allo stile di vita, migliorare attività fisica e abitudini alimentari. Il servizio "Hälso-coach" potrebbe essere disponibile in altre parti del paese, utilizzando altri nomi e verrà utilizzato se disponibile.

In tutte le visite presso il centro di assistenza sanitaria per bambini, ai partecipanti al gruppo di intervento verrà misurata la glicemia, l'HbA1c, il peso e la circonferenza della vita. L'infermiere fornirà supporto in merito all'attività fisica e alla dieta e fornirà feedback sui risultati del test. Al partecipante verrà ricordata l'attività fisica e la dieta ad ogni visita presso la clinica in poi (al massimo una volta al mese). Se alle donne viene diagnosticato IFG, IGT o hanno un HbA1c ≥42 mmol/mol, l'infermiere responsabile della cura del diabete presso il centro sanitario verrà contattato per un'azione in conformità con lo standard di cura. Le donne manterranno i controlli regolari presso la clinica per l'infanzia.

Cura come al solito: a questo gruppo di donne GDM verrà fornita assistenza secondo la routine sanitaria e indirizzata al centro sanitario.

Questo esame approfondito sarà ripetuto 18 mesi e quattro anni dopo il parto.

Protezione dei dati I dati saranno protetti in un database protetto su un server speciale nel Vastra Gotaland. Tutti i dati saranno resi anonimi e codificati. Solo i ricercatori responsabili avranno il codice.

La raccolta dei dati sarà monitorata da un servizio di monitoraggio indipendente del Gothia Forum.