Diabetes gestacional - Estudio de prevención de la diabetes posparto (PEPP)

Encuesta del campo La Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) está aumentando en el mundo de hoy y está fuertemente correlacionada con resultados adversos tanto para el bebé como para la madre. La prevalencia difiere considerablemente según las recomendaciones de detección y los criterios de diagnóstico y aumenta entre las mujeres con obesidad. Tanto la madre como el niño se enfrentan a mayores desafíos de salud, incluida la DM2 manifiesta, en los próximos años debido a la DMG. A su vez, la diabetes tipo 2 aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, nefropatía, retinopatía y neuropatía. Con base en los resultados del estudio HAPO, los Grupos de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes y Embarazo propusieron nuevos criterios para GDM en una declaración de consenso en 2012. La adopción de una estrategia de un solo paso duplicaría al menos el número de mujeres con el diagnóstico de DMG. Suecia ha comenzado a implementar los nuevos criterios de diagnóstico paso a paso en diferentes condados. Para conocer los criterios de diagnóstico, consulte la Tabla 1.

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la diabetes gestacional

fP- glucosa gestacional* 1 hora 2 horas glucosa (venosa) Según EASD 1991 ≥7,0 mmol/L ≥9 mmol/L

• 10mmol/L (capilar) Según la OMS Desde 2013 ≥5,1 mmol/L ≥10,0 mmol/L ≥8,5 mmol/L

  1. y glucosa de 2 horas después de la ingestión de 75 g de glucosa después de un ayuno nocturno. *fP-glucosa= glucosa plasmática en ayunas

Las demandas metabólicas del embarazo pueden revelar una predisposición a la DM2, especialmente dentro de los 5 años posteriores al parto. Las mujeres con DMG tienen ocho veces más probabilidades de desarrollar DMT2 que las mujeres con embarazos normoglucémicos. Los factores de riesgo para el desarrollo de DM2 manifiesta son comunes y bien conocidos; 1) Sobrepeso 2) Etnicidad 3) Bajo nivel de actividad física. 4) Herencia para T2DM. Las mujeres con familiares de primer grado con DM2 tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2.

Teniendo en cuenta todos los factores de riesgo, es posible influir tanto en el peso como en la actividad física e incluso si se llama a las mujeres con DMG para un seguimiento el primer año después del parto, a menudo se las deja solas para implementar cambios en el estilo de vida y llevar una vida saludable. -estilo. Esto, mientras el niño/niños requieren cuidados y muchas veces son el foco de la familia. La intervención planificada se basa en la atención de rutina ya existente agregada por información a la enfermera en el Centro de Atención de Salud Infantil y un sitio web de apoyo, especialmente desarrollado para mujeres en riesgo de desarrollar T2DM.

Antecedentes de los objetivos exploratorios Las mujeres con DMG han demostrado aberraciones en los marcadores lipolíticos además de alteraciones en el metabolismo de la glucosa, por ejemplo, aumento de los ácidos grasos libres (FFA) en sangre en ayunas en comparación con controles sanos, así como un efecto antilipolítico deficiente de la insulina. La abundancia de FFA también se ha implicado en el desarrollo de diabetes tipo 2 (T2DM) y también es un precursor independiente de T2DM en poblaciones en riesgo. Se ha demostrado que una infusión de FFA reduce la captación de glucosa estimulada por la insulina en el músculo esquelético. Sin embargo, el efecto de los FFA sobre la secreción de insulina no se resuelve, y se informa tanto de un aumento como de una disminución de la liberación de insulina. Debido a que los sujetos con DMG tienen un alto riesgo de transición a DMT2, constituyen un grupo de prediabetes atractivo para estudios de asociaciones entre anormalidades de FFA y marcadores de secreción de insulina y resistencia a la insulina. Aunque hay varios informes sobre el papel de los FFA para la secreción de insulina en la DMG, ningún estudio con suficiente poder ha evaluado la relación en grupos bien emparejados de mujeres con DMG y controles sanos en sujetos cuidadosamente fenotipados. En este estudio, la intención es seguir FFA en ayunas, péptido C en ayunas, insulina en ayunas y mediciones repetidas de estas variables durante 2 horas después de una OGTT en mujeres con DMG fuera del embarazo y comparar el efecto de la intervención en el estilo de vida con el de la atención habitual durante el embarazo. 5 años. Así, las mujeres metabólicamente sanas sin DMG previa que no estén embarazadas serán incluidas como población de referencia. En particular, es de gran interés probar la hipótesis de que los FFA en ayunas podrían ser un impulsor de la secreción de insulina en la glucemia normal en ayunas y si la reducción de peso puede suprimir la insulina en ayunas (evaluada en parte por HOMA-IR) y FFA en paralelo. Esto arroja luz sobre cuestiones metabólicas fundamentales en la patogenia de la DMG y la DT2.

Apoyo y entrenamiento digital La tecnología móvil se ha utilizado para tratar una variedad de condiciones clínicas, para intervenciones en el estilo de vida relacionadas con la actividad física y la dieta, así como para dejar de fumar. Para la prevención de la diabetes hay una serie de estudios con metodología variable (principalmente mensajes en el teléfono móvil) y la mayoría de ellos tienen un tiempo de seguimiento relativamente corto y se han centrado en cambiar el peso o la HbA1c. En un artículo de revisión de 2017, las intervenciones a menudo se evalúan como rentables. Se mencionan tres factores de éxito; transmisión automática de los datos de medición del paciente en lugar de la entrada manual por parte del paciente, mensajes personales personalizados o la adición de contacto directo cara a cara, y la intervención en un contexto donde los participantes pueden interactuar entre sí.

MyMOWO: la aplicación y el sitio web utilizados en esta intervención de estilo de vida es MyMOWO (www.mymowo.com) que es una empresa consolidada que ofrece entrenamiento y actividad física con más de 250 sesiones de entrenamiento diferentes de diversa intensidad y alcance a través de gestión y soporte digital. Se puede acceder al servicio utilizando tecnología moderna, como teléfono móvil, tableta o computadora, a través de una página web, aplicación o redes sociales. Un fisioterapeuta licenciado en la unidad de salud pública en la región de Jämtland Härjedalen, junto con MyMOWO, desarrolló programas de capacitación especiales para embarazos y obesidad. Estos grupos también hacen posible que los entrenadores personales de MyMOWO se mantengan en contacto con los participantes. Todos los participantes en el grupo de intervención recibirán acceso a MyMOWO de forma gratuita con soporte automatizado.

En esta plataforma digital se darán enlaces a películas informativas sobre alimentación, beneficio del estilo de vida y actividad física, estrés, hábitos de sueño y tabaco. Esto de www.sundkurs.se. Estas son películas de la Prof. Mai-Lis Hellénius producidas por el Instituto Karolinska y la organización de pacientes Hjärt-Lungfonden y se utilizan con permiso en este proyecto.

La intervención planificada se basa en la atención de rutina ya existente agregada por un servicio digital interactivo especialmente desarrollado para mujeres en riesgo de desarrollar DM2, información para la enfermera en el Centro de Atención de Salud Infantil.

Caracterización del fenotipo en el estudio PEPP Diabetes Historia clínica, factores socioeconómicos y de estilo de vida: Se utilizarán cuestionarios estándar para obtener información sobre ingresos hospitalarios previos, sobre hábitos de consumo de tabaco y alcohol y sobre actividad física, tiempo libre y laboral. Se utilizará un cuestionario bien validado para informar la dieta (MiniMeal-Q).

Medidas fisiológicas: Las enfermeras medirán la presión arterial estándar en reposo dos veces con 1 minuto de diferencia después de cinco minutos de descanso con los sujetos sentados. (Arteria braquial derecha, brazo a la altura del corazón, tamaño del manguito ajustado para la circunferencia del brazo y lectura de la presión en los 2 mmHg más cercanos). El índice de masa corporal (IMC) y las circunferencias de cintura y cadera se miden utilizando métodos estándar. Todos los participantes serán examinados con una medición de bioimpedancia al inicio, después de un año y en el seguimiento. A todos los participantes también se les medirá su capacidad de consumo de oxígeno (VO2max) con una prueba de bicicleta (Ekblom-Bak) y su actividad física se medirá con un acelerómetro, y se realizará una medición de onda de pulso al inicio, después de un año y al final de -estudiar.

Química clínica: Se recolectarán muestras de sangre venosa después de un ayuno nocturno. Se analizarán sin demora HbA1c, glucosa, insulina y colesterol (HDL, LDL, colesterol total y triglicéridos). Las partes alícuotas de sangre, plasma y suero se congelarán inmediatamente a -82 grados C. Se realiza una prueba estándar de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) en todos los participantes. La secreción de insulina y la sensibilidad a la insulina se estiman utilizando los índices HOMA [37], y para la secreción de insulina también el incremento durante los primeros 30, 60 y 90 minutos de la SOG. Más sueros, plasma y sangre completa (para el ADN) se almacenan en un biobanco en la Universidad de Gotemburgo. Se recoge la primera orina al despertar por la mañana para determinar la relación albúmina-creatinina. Las muestras se recolectarán al inicio, después de un año y al final del estudio.

Análisis estadístico:

Se incluirán tanto las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional según el criterio "antiguo" (antes de 2013) como el "nuevo" y se analizarán de forma conjunta y como subgrupos separados (ver tabla 1). El cálculo de potencia se basa en datos utilizando los criterios antiguos. La inclusión continuará hasta que el número de mujeres con diabetes gestacional basado en los criterios anteriores se incluya de acuerdo con el cálculo de potencia.

Cálculo de potencia: se espera que alrededor del 30 % de los participantes se conviertan a DM2 después de 5 años sin intervención. Se espera que el efecto de la intervención sea de alrededor del 35 % con menos personas que progresen a DM2. Según el cálculo del poder estadístico, se necesitará un total de 150 participantes en cada grupo para las comparaciones interindividuales entre el grupo de intervención y el de "atención habitual". El reclutamiento está previsto para tres años. Los participantes serán asignados al azar a la intervención o la atención habitual en números iguales (150 en cada grupo). Los participantes serán estratificados según edad, IMC y etnia. También se recopilarán datos de un número de 150 mujeres sanas con tolerancia normal a la glucosa normal.

Los individuos que progresan hacia el criterio principal de valoración se compararán con la regresión logística y se ajustarán según los datos iniciales relacionados con las variables de glucosa, edad, IMC, origen étnico, tiempo de estudio y factores socioeconómicos. Las diferencias entre los cambios en el IMC, la circunferencia de la cintura, la resistencia a la insulina y la HbA1c se calcularán con modelos lineales generales (GLM) y se ajustarán para las mismas variables. Las diferencias en la calidad de vida se evaluarán mediante la prueba de Mann-Whitney. Las mujeres que queden embarazadas durante el tiempo del estudio serán examinadas tan pronto como el coordinador tenga conocimiento del nuevo embarazo y serán excluidas de los análisis finales, pero se les pedirá que permanezcan en el estudio.

Los datos de las mujeres con glucosa normal se recopilarán y compararán con los datos de las mujeres con DMG.

Inicialmente, el objetivo es realizar un estudio piloto durante un año para probar el protocolo.

línea de tiempo de estudio

Dado que la participación en el seguimiento después del parto en la unidad de atención médica suele ser baja, planeamos basar la intervención en las reuniones periódicas y con mucha asistencia en el Centro de atención médica infantil. La intervención se basará en la información de la Clínica de Maternidad al Centro de Atención de Salud Infantil.

El centro de maternidad y dos meses después del parto. Las mujeres recibirán información de forma oral y escrita sobre el estudio. Se emparejará a una mujer metabólicamente sana y se le dará información sobre el estudio.

4 meses posparto Si la mujer acepta ser contactada, será referida al centro de estudio y examinada con un examen físico y muestras de sangre.

Examen (por la enfermera del estudio):

Medidas antropométricas: Presión arterial, peso y talla corporal, circunferencia de cadera y cintura. Mediciones de bioimpedancia y ondas de pulso.

Cuestionarios: Dieta, Estilo de vida, datos socioeconómicos. Estado físico: la prueba de bicicleta submáxima Ekblom-Bak. Se aplicará un acelerómetro durante diez días.

Muestreo de sangre: Se analizarán muestras de sangre para glucosa plasmática, HbA1c, colesterol (lipoproteína de alta densidad, lipoproteína de baja densidad y triglicéridos) y una prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT). Las muestras de sangre total, suero y plasma se conservarán y conservarán en el biobanco.

Si se firma el consentimiento informado, las mujeres serán asignadas al azar a la intervención o atención habitual.

Se examinarán en paralelo controles emparejados de un grupo de mujeres con un embarazo metabólicamente normal.

Intervención: En todas las visitas al centro de salud infantil, se recordará a las mujeres del grupo de intervención sobre la actividad física y la dieta, y se tomarán muestras de sangre para determinar la glucosa plasmática en ayunas, la HbA1c, el peso y la circunferencia de la cintura y la enfermera en el centro de atención infantil. la clínica dará retroalimentación sobre las pruebas. El participante recibirá apoyo en relación con la actividad física y la dieta en cada visita a la clínica en adelante.

Los participantes en el grupo de intervención también serán informados y recibirán apoyo a través de un servicio de entrenador de salud en V:a Götaland destinado a apoyar los cambios de estilo de vida, y mediante una aplicación, MyMOWO para apoyar los cambios de estilo de vida, aumentar su conocimiento de los problemas relacionados con el estilo de vida, mejorar Actividad física y hábitos alimentarios. El servicio "Hälso-coach" puede estar disponible en otras partes del país, con otros nombres y se utilizará si está disponible.

En todas las visitas al centro de atención de la salud infantil, se medirá la glucosa en sangre, la HbA1c, el peso y la circunferencia de la cintura de los participantes del grupo de intervención. La enfermera brindará apoyo en relación con la actividad física y la dieta y dará retroalimentación sobre los resultados de las pruebas. Al participante se le recordará la actividad física y la dieta en cada visita a la clínica en adelante (como máximo una vez al mes). Si a la mujer se le diagnostica IFG, IGT o tiene una HbA1c ≥42 mmol/mol, se contactará a la enfermera responsable del cuidado de la diabetes en el centro de atención médica para que tome medidas de acuerdo con el estándar de atención. Las mujeres mantendrán los controles regulares en la Clínica de Puericultura.

Atención habitual: este grupo de mujeres con DMG recibirá atención de acuerdo con la rutina de atención médica y se derivará al centro de atención médica.

Este extenso examen se repetirá 18 meses y cuatro años después del parto.

Protección de datos Los datos estarán protegidos en una base de datos protegida en un servidor especial en Vastra Gotaland. Todos los datos serán anonimizados y codificados. Solo los investigadores responsables tendrán el código.

La recopilación de datos será monitoreada por un servicio de monitoreo independiente del Gothia Forum.