败血症患者低剂量氯胺酮输注对 ICP 无创估计的影响

严重败血症是一个主要的医疗保健问题，据报道所有住院治疗的发生率为 1-2%。 它是全世界重症监护病房的主要死因，也是非冠心病重症监护病房患者的第二大死因。 尽管在过去十年中对脓毒症的病理生理学有了更好的了解并改善了高级护理，但死亡率仍然高达 30-50%。

重症监护病房 (ICU) 中脓毒症和血流动力学不稳定的患者的镇静和镇痛可能具有挑战性。 阿片类药物和苯二氮卓类药物可通过降低心肌收缩力、增加血管舒张以及减少呼吸驱动来加剧组织灌注不良，从而导致休克的病理生理学。

镇静和镇痛管理都是重症监护病房 (ICU) 护理的组成部分。 尽管苯二氮卓类药物一直是危重患者镇静的主要疗法，但近年来其使用有所减少，非苯二氮卓类药物如异丙酚和右美托咪定受到青睐。

重症监护医师对氯胺酮输注镇静管理产生了明显的兴趣。 2018 年疼痛、激动/镇静、谵妄、不动和睡眠中断 (PADIS) 指南建议将低剂量氯胺酮作为阿片类药物治疗的辅助手段，以减少入住 ICU 的术后成人的阿片类药物消耗。

氯胺酮影响败血症期间导致炎症级联的许多途径。 首先，氯胺酮对免疫细胞具有免疫抑制作用，如 NK 细胞细胞毒活性、中性粒细胞与内皮细胞的粘附以及中性粒细胞的趋化活性。 其次，氯胺酮降低 Toll 样受体表达、核因子 kB 活性和 Raf/Raf 级联。 第三，氯胺酮抑制细胞因子、超氧化物和一氧化氮的产生，并降低巨噬细胞中的线粒体膜电位。 最后，氯胺酮可以防止大手术后患者早期免疫功能的改变，并提高脓毒症大鼠的存活率。

脑灌注压 (CPP) 仅在预先存在颅内高压和脑脊髓液流动受阻的患者中受到损害。 然而，这导致人们一直认为氯胺酮禁用于颅脑外伤患者。 然而，随后进行的研究表明，氯胺酮对脑血流动力学和 ICP 的影响实际上是可变的，并且取决于是否存在额外的麻醉剂和 PaCO2 值。 荟萃分析还表明，氯胺酮不会增加 ICP 并提供有利的血流动力学。 Meta 分析表明，当氯胺酮在控制通气的情况下与可减少脑代谢的麻醉剂（如 GABA 受体激动剂）联合使用时，ICP 不会升高。

ICP 测量的金标准技术是脑室内导管[10]；然而，这种方法是侵入性的并且可能有并发症。 无创 ICP (nICP) 测量是一项很有前途的技术，在成人和儿童人群中仍在开发中。使用眼部超声检查的视神经鞘直径 (ONSD) 测量是一种安全、快速、可靠且可重复的 ICP 评估技术。 经颅多普勒超声 (TCD) 也可以无创地评估 ICP 和 CPP。 ICP 增加会产生脑血流速度 (FV) 波形的特征性变化，可以通过舒张期 FV 的降低和搏动指数（PI = 收缩期 FV - 舒张期 FV）/平均 FV）的增加以及 TCD 推导的几种方法进行评估建议评估无创 ICP，显示出良好的性能。

脓毒症相关脑病（SAE）通常表现为睡眠觉醒周期紊乱、认知障碍、谵妄和昏迷。 考虑到SAE继发的脑水肿是脓毒症患者的并发症和死亡原因之一，早期发现颅内高压（intracranial hypertension，ICH）对及时干预和改善预后具有重要意义。 然而，大多数没有颅内感染的脓毒症患者没有进行有创颅内压（ICP）监测的指征；因此，选择了无创颅内压监测。

因此，在没有侵入性 ICP 监测的患者中，nICP 方法可能有助于确定脓毒症患者输注氯胺酮是否会导致 ICP 病理性增加。