Impatto dell'infusione di ketamina a basso dosaggio in pazienti settici sugli stimatori non invasivi dell'ICP

La sepsi grave è un grave problema sanitario con un'incidenza riportata dell'1-2% in tutti i ricoveri. È una delle principali cause di morte nelle unità di terapia intensiva in tutto il mondo ed è la seconda causa di morte nei pazienti delle unità di terapia intensiva non coronarica. La mortalità rimane alta al 30-50% nonostante una migliore comprensione della fisiopatologia della sepsi e il miglioramento delle cure avanzate nell'ultimo decennio.

La sedazione e l'analgesia nell'unità di terapia intensiva (ICU) per i pazienti con sepsi ed emodinamica debole possono essere impegnative. Gli oppioidi e le benzodiazepine possono contribuire alla fisiopatologia dello shock esacerbando la scarsa perfusione tissutale attraverso la ridotta contrattilità cardiaca e l'aumento della vasodilatazione, oltre a ridurre il drive respiratorio.

La gestione della sedazione e dell'analgesia sono entrambe componenti integrali dell'assistenza nell'unità di terapia intensiva (ICU). Sebbene le benzodiazepine siano state la terapia cardine per la sedazione nei pazienti critici, il loro uso è diminuito negli ultimi anni, favorendo le non benzodiazepine, come il propofol e la dexmedetomidina.

Tra i medici di terapia intensiva si è sviluppato un notevole interesse per l'infusione di ketamina per la gestione della sedazione nei pazienti critici. Le linee guida del 2018 su dolore, agitazione/sedazione, delirio, immobilità e interruzione del sonno (PADIS) suggerivano la ketamina a basso dosaggio in aggiunta alla terapia con oppioidi per ridurre il consumo di oppioidi negli adulti post-chirurgici ricoverati in terapia intensiva.

La ketamina colpisce molti percorsi che portano alla cascata infiammatoria durante la sepsi. In primo luogo, la ketamina ha un effetto immunosoppressivo sulle cellule immunitarie come l'attività citotossica delle cellule NK, l'adesione dei neutrofili all'endotelio e l'attività chemiotattica dei neutrofili. In secondo luogo, la ketamina diminuisce l'espressione del recettore Toll-like, l'attività nucleare factorkB e la cascata Raf/Raf. In terzo luogo, la ketamina sopprime le produzioni di citochine, superossido e ossido nitrico e riduce il potenziale della membrana mitocondriale nei macrofagi. Infine, la ketamina previene l'alterazione della funzione immunitaria nei pazienti subito dopo un intervento chirurgico importante e aumenta la sopravvivenza nei ratti con sepsi.

La pressione di perfusione cerebrale (CPP) è stata compromessa solo nei pazienti con ipertensione endocranica preesistente e ostruzione al flusso del liquido spinale cerebrale. Ciò ha, tuttavia, portato alla persistente convinzione che la ketamina sia controindicata nei pazienti con trauma cranico. Studi successivi hanno però dimostrato che gli effetti della ketamina sull'emodinamica cerebrale e sulla pressione intracranica sono di fatto variabili e dipendono sia dalla presenza di ulteriori agenti anestetici che dai valori di PaCO2. La meta-analisi suggerisce anche che la ketamina non aumenta l'ICP e fornisce un'emodinamica favorevole. La meta-analisi ha dimostrato che quando la ketamina viene utilizzata in presenza di ventilazione controllata, in combinazione con anestetici che riducono il metabolismo cerebrale come gli agonisti del recettore GABA, la pressione intracranica non aumenta.

La tecnica gold standard per la misurazione dell'ICP è un catetere intraventricolare[10]; tuttavia, questo metodo è invasivo e può avere complicazioni. La misurazione ICP non invasiva (nICP) è una tecnica promettente, ancora in fase di sviluppo nella popolazione adulta e pediatrica. La misurazione del diametro della guaina del nervo ottico (ONSD) utilizzando l'ecografia oculare è una tecnica sicura, rapida, affidabile e riproducibile per la valutazione dell'ICP. L'ecografia Doppler transcranica (TCD) può anche valutare in modo non invasivo ICP e CPP. L'aumento della pressione intracranica produce cambiamenti caratteristici nella forma d'onda della velocità del flusso ematico cerebrale (FV) che possono essere valutati mediante diminuzioni del FV diastolico e aumenti dell'indice di pulsatilità (PI=FV sistolico - FV diastolico) / FV medio) e diversi metodi derivati ​​dal TCD sono stati proposto di valutare ICP in modo non invasivo, mostrando buone prestazioni.

L'encefalopatia associata alla sepsi (SAE) di solito si manifesta come disturbo del ciclo di risveglio del sonno, deterioramento cognitivo, delirio e coma. Considerando che l'edema cerebrale secondario a SAE è una delle complicanze e delle cause di morte nei pazienti con sepsi, la diagnosi precoce dell'ipertensione intracranica (ICH) è di grande importanza per un intervento tempestivo e una prognosi migliore. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con sepsi senza infezione intracranica non ha indicazioni per il monitoraggio della pressione intracranica invasiva (ICP); pertanto, è stato selezionato il monitoraggio ICP non invasivo .

Pertanto, nei pazienti senza monitoraggio invasivo della pressione intracranica, i metodi nICP possono essere utili per determinare se l'infusione di ketamina in un paziente settico causerà un aumento patologico della pressione intracranica.