Vliv infuze nízké dávky ketaminu u septického pacienta na neinvazivní odhady ICP

Těžká sepse je hlavním zdravotním problémem s uváděným výskytem 1–2 % ze všech hospitalizací. Je hlavní příčinou úmrtí na jednotkách intenzivní péče po celém světě a je druhou nejčastější příčinou úmrtí pacientů na nekoronárních jednotkách intenzivní péče. Úmrtnost zůstává vysoká, 30–50 %, navzdory lepšímu pochopení patofyziologie sepse a zlepšené pokročilé péči v posledním desetiletí.

Sedace a analgezie na jednotce intenzivní péče (JIP) pro pacienty se sepsí a slabou hemodynamikou mohou být náročné. Opioidy a benzodiazepiny mohou přispívat k patofyziologii šoku tím, že zhoršují špatnou tkáňovou perfuzi prostřednictvím snížené srdeční kontraktility a zvýšené vazodilatace a také snížením dechové síly.

Sedace a léčba analgezie jsou nedílnou součástí péče na jednotce intenzivní péče (JIP). Ačkoli benzodiazepiny byly hlavní sedativní terapií u kriticky nemocných pacientů, jejich použití v posledních letech pokleslo s upřednostněním nebenzodiazepinů, jako je propofol a dexmedetomidin.

Mezi lékaři intenzivní péče se rozvinul značný zájem o infuze ketaminu pro sedaci u kriticky nemocných pacientů. Směrnice PADIS (Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption) z roku 2018 navrhovala jako doplněk k opioidní terapii ke snížení spotřeby opioidů u dospělých po chirurgickém zákroku přijatých na JIP nízkou dávku ketaminu.

Ketamin ovlivňuje mnoho cest vedoucích k zánětlivé kaskádě během sepse. Za prvé, ketamin má imunosupresivní účinek na imunitní buňky, jako je cytotoxická aktivita NK buněk, adheze neutrofilů k endotelu a chemotaktická aktivita neutrofilů. Za druhé, ketamin snižuje expresi Toll-like receptoru, aktivitu jaderného faktoru kB a kaskádu Raf/Raf. Za třetí, ketamin potlačuje produkci cytokinů, superoxidu a oxidu dusnatého a snižuje mitochondriální membránový potenciál v makrofázích. Konečně ketamin zabraňuje změně imunitní funkce u pacientů brzy po velkém chirurgickém zákroku a zvyšuje přežití u potkanů ​​se sepsí.

Cerebrální perfuzní tlak (CPP) byl snížen pouze u pacientů s preexistující intrakraniální hypertenzí a obstrukcí průtoku mozkomíšního moku. To však vedlo k přetrvávajícímu přesvědčení, že ketamin je kontraindikován u pacientů s traumatickým poraněním hlavy. Následně provedené studie však ukázaly, že účinky ketaminu na cerebrální hemodynamiku a ICP jsou ve skutečnosti proměnlivé a závisí jak na přítomnosti dalších anestetik, tak na hodnotách PaCO2. Metaanalýza také naznačuje, že ketamin nezvyšuje ICP a poskytuje příznivou hemodynamiku. Metaanalýza ukázala, že když se ketamin používá v přítomnosti řízené ventilace, ve spojení s anestetiky, která snižují cerebrální metabolismus, jako jsou agonisté receptoru GABA, ICP se nezvýší.

Zlatým standardem pro měření ICP je intraventrikulární katétr[10]; tato metoda je však invazivní a může mít komplikace. Neinvazivní měření ICP (nICP) je slibná technika, která se stále vyvíjí u dospělé a dětské populace. Měření průměru pochvy optického nervu (ONSD) pomocí oční ultrasonografie je bezpečná, rychlá, spolehlivá a reprodukovatelná technika pro hodnocení ICP. Transkraniální dopplerovská ultrasonografie (TCD) může také neinvazivně hodnotit ICP a CPP. Zvýšený ICP vytváří charakteristické změny ve tvaru vlny rychlosti průtoku krve mozkem (FV), které lze hodnotit snížením diastolického FV a zvýšením indexu pulsatility (PI=systolický FV - diastolický FV) / střední FV) a bylo odvozeno několik metod TCD navrženo k neinvazivnímu hodnocení ICP, vykazující dobrý výkon.

Sepse-asociovaná encefalopatie (SAE) se obvykle projevuje jako porucha cyklu probouzení spánku, kognitivní porucha, delirium a kóma. Vzhledem k tomu, že sekundární edém mozku při SAE je jednou z komplikací a příčin smrti u pacientů se sepsí, má časná detekce intrakraniální hypertenze (ICH) velký význam pro včasnou intervenci a zlepšení prognózy. Většina pacientů se sepsí bez intrakraniální infekce však nemá žádné indikace k monitorování invazivního intrakraniálního tlaku (ICP); proto bylo zvoleno neinvazivní monitorování ICP.

Proto u pacientů bez invazivního monitorování ICP mohou být metody nICP užitečné ke stanovení, zda infuze ketaminu u septického pacienta způsobí patologické zvýšení ICP.