Impacto da Infusão de Baixa Dose de Cetamina em Paciente Séptico em Estimadores Não Invasivos de PIC

A sepse grave é um importante problema de saúde com uma incidência relatada de 1-2% em todas as hospitalizações. É uma das principais causas de morte nas unidades de terapia intensiva em todo o mundo e é a segunda principal causa de morte em pacientes não coronarianos em unidades de terapia intensiva. A mortalidade permanece alta em 30-50%, apesar de uma melhor compreensão da fisiopatologia da sepse e melhores cuidados avançados na última década.

Sedação e analgesia na unidade de terapia intensiva (UTI) para pacientes com sepse e hemodinâmica frágil podem ser desafiadores. Os opioides e os benzodiazepínicos podem contribuir para a fisiopatologia do choque, exacerbando a má perfusão tecidual por meio da redução da contratilidade cardíaca e aumento da vasodilatação, além de reduzir o impulso respiratório.

O gerenciamento de sedação e analgesia são componentes integrais dos cuidados na unidade de terapia intensiva (UTI). Embora os benzodiazepínicos tenham sido a principal terapia para sedação em pacientes críticos, seu uso diminuiu nos últimos anos, com favorecimento de não benzodiazepínicos, como propofol e dexmedetomidina.

Um notável interesse na infusão de cetamina para o controle da sedação em pacientes criticamente enfermos desenvolveu-se entre os médicos intensivistas. A diretriz de 2018 sobre Dor, Agitação/sedação, Delirium, Imobilidade e Perturbação do Sono (PADIS) sugeriu baixa dose de cetamina como adjuvante à terapia com opioides para reduzir o consumo de opioides em adultos pós-cirúrgicos internados na UTI.

A cetamina afeta muitos caminhos que levam à cascata de inflamação durante a sepse. Primeiro, a cetamina tem um efeito imunossupressor nas células imunes, como atividade citotóxica de células NK, adesão de neutrófilos ao endotélio e atividade quimiotática de neutrófilos. Em segundo lugar, a cetamina diminui a expressão do receptor Toll-like, a atividade do fator nuclear kB e a cascata Raf/Raf. Em terceiro lugar, a cetamina suprime a produção de citocinas, superóxido e óxido nítrico e reduz o potencial de membrana mitocondrial em macrófagos. Finalmente, a cetamina previne a alteração da função imunológica em pacientes logo após uma grande cirurgia e aumenta a sobrevida em ratos com sepse.

A pressão de perfusão cerebral (PPC) foi comprometida apenas nos pacientes com hipertensão intracraniana pré-existente e obstrução ao fluxo de líquido cefalorraquidiano. Isso, no entanto, levou à crença persistente de que a cetamina é contraindicada em pacientes com lesões traumáticas na cabeça. Estudos realizados posteriormente mostraram, no entanto, que os efeitos da cetamina na hemodinâmica cerebral e na PIC são de fato variáveis ​​e dependem tanto da presença de agentes anestésicos adicionais quanto dos valores de PaCO2. A meta-análise também sugere que a cetamina não aumenta a PIC e fornece hemodinâmica favorável. A metanálise mostrou que, quando a cetamina é usada na presença de ventilação controlada, em conjunto com anestésicos que reduzem o metabolismo cerebral, como os agonistas dos receptores GABA, a PIC não aumenta.

A técnica padrão-ouro para medição da PIC é um cateter intraventricular[10]; no entanto, este método é invasivo e pode ter complicações. A medida não invasiva da PIC (nICP) é uma técnica promissora, ainda em desenvolvimento na população adulta e pediátrica. A medida do diâmetro da bainha do nervo óptico (ONSD) por ultrassonografia ocular é uma técnica segura, rápida, confiável e reprodutível para a avaliação da PIC. A ultrassonografia Doppler transcraniana (TCD) também pode avaliar de forma não invasiva a PIC e a PPC. O aumento da PIC produz alterações características na forma de onda da velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (FV) que podem ser avaliadas por reduções no FV diastólico e aumentos no índice de pulsatilidade (PI = FV sistólico - FV diastólico) / FV médio) e vários métodos TCD derivados foram propuseram avaliar a PIC de forma não invasiva, apresentando bom desempenho .

A encefalopatia associada à sepse (SAE) geralmente se manifesta como distúrbio do ciclo de despertar do sono, comprometimento cognitivo, delirium e coma. Considerando que o edema cerebral secundário ao EAG é uma das complicações e causa de morte em pacientes com sepse, a detecção precoce da hipertensão intracraniana (HIC) é de grande importância para intervenção oportuna e melhora do prognóstico. No entanto, a maioria dos pacientes com sepse sem infecção intracraniana não tem indicação para monitoramento invasivo da pressão intracraniana (PIC); assim, optou-se pela monitorização não invasiva da PIC.

Portanto, em pacientes sem monitoramento invasivo da PIC, os métodos nICP podem ser úteis para determinar se a infusão de cetamina em pacientes sépticos causará um aumento patológico da PIC.