Effekten av lavdose ketamininfusjon hos septiske pasienter på ikke-invasive estimatorer av ICP

Alvorlig sepsis er et stort helseproblem med en rapportert forekomst på 1-2 % ved alle sykehusinnleggelser. Det er en viktig dødsårsak på intensivavdelinger over hele verden og er den nest ledende dødsårsaken hos pasienter med ikke-koronar intensivavdeling. Dødeligheten forblir høy på 30-50 % til tross for en bedre forståelse av sepsis patofysiologi og forbedret avansert behandling det siste tiåret.

Sedasjon og analgesi på intensivavdelingen (ICU) for pasienter med sepsis og svak hemodynamikk kan være utfordrende. Opioider og benzodiazepiner kan bidra til patofysiologien til sjokk ved å forverre dårlig vevsperfusjon gjennom redusert hjertekontraktilitet og økt vasodilatasjon samt redusere respirasjonsdriften.

Sedasjon og analgesibehandling er begge integrerte komponenter i omsorgen på intensivavdelingen (ICU). Selv om benzodiazepiner har vært hovedterapien for sedasjon hos kritisk syke pasienter, har bruken av dem gått ned de siste årene, med favorisering av ikke-benzodiazepiner, som propofol og dexmedetomidin.

En merkbar interesse for ketamininfusjon for sedasjonsbehandling hos kritisk syke pasienter har utviklet seg blant kritiske leger. Retningslinjen for smerte, agitasjon/sedasjon, delirium, immobilitet og søvnforstyrrelser (PADIS) for 2018 foreslo lavdose ketamin som et tillegg til opioidbehandling for å redusere opioidforbruket hos voksne etter kirurgi som er innlagt på intensivavdelingen.

Ketamin påvirker mange veier som fører til betennelseskaskade under sepsis. For det første har ketamin en immundempende effekt på immunceller som NK-celle cytotoksisk aktivitet, nøytrofil adhesjon til endotel og kjemotaktisk aktivitet av nøytrofiler. For det andre reduserer ketamin Toll-lignende reseptoruttrykk, nukleær faktorkB-aktivitet og Raf/Raf-kaskade. For det tredje undertrykker ketamin produksjonen av cytokiner, superoksid og nitrogenoksid, og reduserer mitokondriemembranpotensialet i makrofager. Til slutt forhindrer ketamin endring av immunfunksjon hos pasienter tidlig etter en større operasjon, og øker overlevelsen hos rotter med sepsis.

Cerebralt perfusjonstrykk (CPP) ble kompromittert bare hos pasienter med forhåndseksisterende intrakraniell hypertensjon og obstruksjon av strømmen av cerebral spinalvæske. Dette har imidlertid ført til den vedvarende troen på at ketamin er kontraindisert hos pasienter med traumatiske hodeskader. Studier utført senere har imidlertid vist at effekten av ketamin på cerebral hemodynamikk og ICP faktisk er varierende og avhenger av både tilstedeværelsen av ytterligere anestesimidler og PaCO2-verdier. Meta-analyse tyder også på at ketamin ikke øker ICP og gir gunstig hemodynamikk. Metaanalyse har vist at når ketamin brukes i nærvær av kontrollert ventilasjon, i forbindelse med anestetika som reduserer cerebral metabolisme som GABA-reseptoragonister, økes ikke ICP.

Gullstandardteknikken for ICP-måling er et intraventrikulært kateter[10]; Denne metoden er imidlertid invasiv og kan ha komplikasjoner. Ikke-invasiv ICP (nICP) måling er en lovende teknikk som fortsatt er under utvikling i voksen og pediatrisk befolkning. Måling av optisk nerveskjedediameter (ONSD) ved bruk av okulær ultralyd er en sikker, rask, pålitelig og reproduserbar teknikk for vurdering av ICP. Transkraniell doppler-ultrasonografi (TCD) kan også ikke-invasivt vurdere ICP og CPP. Økt ICP produserer karakteristiske endringer i cerebral blodstrømningshastighet (FV) bølgeform som kan vurderes ved reduksjon i diastolisk FV og økning i pulsatilitetsindeksen (PI=systolisk FV - diastolisk FV) / gjennomsnittlig FV) og flere metoder som TCD utledet har blitt foreslått å vurdere ikke-invasivt ICP, som viser god ytelse.

Sepsis-assosiert encefalopati (SAE) manifesterer seg vanligvis som forstyrrelse i søvnoppvåkningssyklusen, kognitiv svekkelse, delirium og koma. Tatt i betraktning at hjerneødem sekundært til SAE er en av komplikasjonene og dødsårsakene hos pasienter med sepsis, er tidlig påvisning av intrakraniell hypertensjon (ICH) av stor betydning for rettidig intervensjon og forbedret prognose. De fleste pasienter med sepsis uten intrakraniell infeksjon har imidlertid ingen indikasjoner for overvåking av invasivt intrakranielt trykk (ICP); derfor ble ikke-invasiv ICP-overvåking valgt.

Derfor, hos pasienter uten invasiv ICP-overvåking, kan nICP-metoder være nyttige for å bestemme om ketamininfusjon hos septiske pasienter vil forårsake en patologisk økning i ICP.