Indvirkning af lavdosis ketamininfusion hos septiske patienter på ikke-invasive estimatorer af ICP

Alvorlig sepsis er et stort sundhedsproblem med en rapporteret forekomst på 1-2 % i alle indlæggelser. Det er en væsentlig dødsårsag på intensivafdelinger på verdensplan og er den anden førende dødsårsag hos patienter med ikke-koronar intensivafdeling. Dødeligheden forbliver høj på 30-50 % på trods af en bedre forståelse af sepsis patofysiologi og forbedret avanceret pleje i det sidste årti.

Sedation og analgesi på intensivafdelingen (ICU) for patienter med sepsis og svag hæmodynamik kan være udfordrende. Opioider og benzodiazepiner kan bidrage til patofysiologien af ​​shock ved at forværre dårlig vævsperfusion gennem reduceret hjertekontraktilitet og øget vasodilatation samt reduceret respiratorisk drift.

Sedation og analgesibehandling er begge integrerede komponenter i plejen på intensivafdelingen (ICU). Selvom benzodiazepiner har været grundpillen til sedation hos kritisk syge patienter, er deres brug faldet i de senere år, med favorisering af ikke-benzodiazepiner, såsom propofol og dexmedetomidin.

En mærkbar interesse for ketamininfusion til sedationsbehandling hos kritisk syge patienter har udviklet sig blandt kritiske læger. Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption (PADIS)-retningslinjen for 2018 foreslog lavdosis ketamin som et supplement til opioidbehandling for at reducere opioidforbruget hos post-kirurgiske voksne indlagt på intensivafdelingen.

Ketamin påvirker mange veje, der fører til inflammationskaskade under sepsis. For det første har ketamin en immunsuppressiv virkning på immunceller, såsom NK-celle cytotoksisk aktivitet, neutrofil adhæsion til endotel og kemotaktisk aktivitet af neutrofiler. For det andet nedsætter ketamin Toll-lignende receptorekspression, nuklear factorkB-aktivitet og Raf/Raf-kaskade. For det tredje undertrykker ketamin cytokiner, superoxid og nitrogenoxidproduktioner og reducerer mitokondriemembranpotentialet i makrofager. Endelig forhindrer ketamin ændringen af ​​immunfunktionen hos patienter tidligt efter en større operation og øger overlevelsen hos rotter med sepsis.

Cerebralt perfusionstryk (CPP) blev kun kompromitteret hos patienter med allerede eksisterende intrakraniel hypertension og obstruktion af strømmen af ​​cerebral spinalvæske. Dette har dog ført til den vedvarende tro på, at ketamin er kontraindiceret hos patienter med traumatiske hovedskader. Undersøgelser udført efterfølgende har imidlertid vist, at virkningerne af ketamin på cerebral hæmodynamik og ICP faktisk er variable og afhænger både af tilstedeværelsen af ​​yderligere bedøvelsesmidler og PaCO2-værdier. Meta-analyse tyder også på, at ketamin ikke øger ICP og giver gunstig hæmodynamik. Metaanalyse har vist, at når ketamin anvendes i nærvær af kontrolleret ventilation, sammen med bedøvelsesmidler, der reducerer cerebral metabolisme, såsom GABA-receptoragonister, øges ICP ikke.

Guldstandardteknikken til ICP-måling er et intraventrikulært kateter[10]; denne metode er dog invasiv og kan have komplikationer. Non-invasiv ICP (nICP) måling er en lovende teknik, stadig under udvikling i voksne og pædiatriske populationer. Måling af optisk nerveskedediameter (ONSD) ved hjælp af okulær ultralyd er en sikker, hurtig, pålidelig og reproducerbar teknik til vurdering af ICP. Transkraniel Doppler Ultralyd (TCD) kan også ikke-invasivt vurdere ICP og CPP. Øget ICP producerer karakteristiske ændringer i cerebral blodgennemstrømningshastighed (FV) bølgeform, der kan vurderes ved fald i den diastoliske FV og stigninger i pulsatilitetsindekset (PI=systolisk FV - diastolisk FV) / middel FV) og flere metoder, der er afledt af TCD. foreslået at vurdere ikke-invasivt ICP, der viser god ydeevne.

Sepsis-associeret encefalopati (SAE) manifesterer sig normalt som søvnforstyrrelser, kognitiv svækkelse, delirium og koma. I betragtning af at hjerneødem sekundært til SAE er en af ​​komplikationerne og dødsårsagerne hos patienter med sepsis, er tidlig påvisning af intrakraniel hypertension (ICH) af stor betydning for rettidig intervention og forbedret prognose. De fleste patienter med sepsis uden intrakraniel infektion har dog ingen indikationer for overvågning af invasivt intrakranielt tryk (ICP); således blev ikke-invasiv ICP-monitorering valgt.

Hos patienter uden invasiv ICP-monitorering kan nICP-metoder derfor være nyttige til at bestemme, om ketamininfusion i en septisk patient vil forårsage en patologisk stigning i ICP.