Einfluss einer niedrig dosierten Ketamin-Infusion bei septischen Patienten auf nicht-invasive Schätzer des ICP

Schwere Sepsis ist ein großes Gesundheitsproblem mit einer gemeldeten Inzidenz von 1-2 % bei allen Krankenhauseinweisungen. Es ist weltweit eine der Haupttodesursachen auf Intensivstationen und die zweithäufigste Todesursache bei nicht koronaren Intensivpatienten. Die Sterblichkeit bleibt mit 30–50 % hoch, trotz eines besseren Verständnisses der Sepsis-Pathophysiologie und einer verbesserten modernen Versorgung in den letzten zehn Jahren.

Sedierung und Analgesie auf der Intensivstation (ICU) für Patienten mit Sepsis und schwacher Hämodynamik können eine Herausforderung darstellen. Opioide und Benzodiazepine können zur Pathophysiologie des Schocks beitragen, indem sie die schlechte Gewebedurchblutung durch verringerte Kontraktilität des Herzens und erhöhte Vasodilatation sowie die Verringerung des Atemantriebs verschlimmern.

Sedierung und Analgesiemanagement sind beide integrale Bestandteile der Versorgung auf der Intensivstation (ICU). Obwohl Benzodiazepine die Haupttherapie zur Sedierung bei kritisch kranken Patienten waren, ist ihre Verwendung in den letzten Jahren zurückgegangen, wobei Nichtbenzodiazepine wie Propofol und Dexmedetomidin bevorzugt wurden.

Unter Intensivmedizinern hat sich ein merkliches Interesse an Ketamininfusionen zum Sedierungsmanagement bei kritisch kranken Patienten entwickelt. Die PADIS-Leitlinie von 2018 zu Schmerzen, Agitation/Sedierung, Delirium, Immobilität und Schlafstörungen schlug niedrig dosiertes Ketamin als Ergänzung zur Opioidtherapie vor, um den Opioidkonsum bei postoperativen Erwachsenen zu reduzieren, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden.

Ketamin beeinflusst viele Wege, die während einer Sepsis zu einer Entzündungskaskade führen. Erstens hat Ketamin eine immunsuppressive Wirkung auf Immunzellen, wie z. B. die zytotoxische Aktivität von NK-Zellen, die Adhäsion von Neutrophilen an Endothelium und die chemotaktische Aktivität von Neutrophilen. Zweitens verringert Ketamin die Toll-like-Rezeptorexpression, die Kernfaktor-kB-Aktivität und die Raf/Raf-Kaskade. Drittens unterdrückt Ketamin die Produktion von Zytokinen, Superoxid und Stickoxid und reduziert das mitochondriale Membranpotential in Makrophagen. Schließlich verhindert Ketamin die Veränderung der Immunfunktion bei Patienten früh nach einer größeren Operation und erhöht das Überleben bei Ratten mit Sepsis.

Der zerebrale Perfusionsdruck (CPP) war nur bei den Patienten mit vorbestehender intrakranieller Hypertonie und Behinderung des Flusses der Rückenmarksflüssigkeit beeinträchtigt. Dies hat jedoch zu der hartnäckigen Annahme geführt, dass Ketamin bei Patienten mit traumatischen Kopfverletzungen kontraindiziert ist. Später durchgeführte Studien haben jedoch gezeigt, dass die Wirkungen von Ketamin auf die zerebrale Hämodynamik und den ICP tatsächlich variabel sind und sowohl von der Anwesenheit zusätzlicher Anästhetika als auch von den PaCO2-Werten abhängen . Metaanalysen deuten auch darauf hin, dass Ketamin den ICP nicht erhöht und eine günstige Hämodynamik bietet. Metaanalysen haben gezeigt, dass bei Verwendung von Ketamin in Gegenwart einer kontrollierten Beatmung in Verbindung mit Anästhetika, die den zerebralen Metabolismus reduzieren, wie z. B. GABA-Rezeptoragonisten, der ICP nicht erhöht wird.

Die Goldstandardtechnik für die ICP-Messung ist ein intraventrikulärer Katheter[10]; Diese Methode ist jedoch invasiv und kann zu Komplikationen führen . Die nicht-invasive Messung des ICP (nICP) ist eine vielversprechende Technik, die sich bei Erwachsenen und Kindern noch in der Entwicklung befindet. Die Messung des Durchmessers der Sehnervenscheide (ONSD) mit okularer Sonographie ist eine sichere, schnelle, zuverlässige und reproduzierbare Technik zur Beurteilung des ICP. Transkranielle Doppler-Sonographie (TCD) kann auch ICP und CPP nicht-invasiv beurteilen. Ein erhöhter ICP erzeugt charakteristische Änderungen in der Wellenform der zerebralen Blutflussgeschwindigkeit (FV), die durch Abnahmen der diastolischen FV und Erhöhungen des Pulsatilitätsindex (PI = systolische FV – diastolische FV) / mittlere FV) und mehrere Methoden, aus denen TCD abgeleitet wurden, bewertet werden können vorgeschlagen, den ICP nicht-invasiv zu beurteilen, was eine gute Leistung zeigt .

Sepsis-assoziierte Enzephalopathie (SAE) manifestiert sich normalerweise als Schlaf-Wach-Zyklus-Störung, kognitive Beeinträchtigung, Delirium und Koma . In Anbetracht der Tatsache, dass das Hirnödem als Folge von SAE eine der Komplikationen und Todesursachen bei Patienten mit Sepsis ist, ist die Früherkennung einer intrakraniellen Hypertonie (ICH) von großer Bedeutung für eine rechtzeitige Intervention und eine verbesserte Prognose. Die meisten Patienten mit Sepsis ohne intrakranielle Infektion haben jedoch keine Indikationen für die Überwachung des invasiven intrakraniellen Drucks (ICP); Daher wurde das nicht-invasive ICP-Monitoring gewählt .

Daher können nICP-Methoden bei Patienten ohne invasive ICP-Überwachung nützlich sein, um festzustellen, ob eine Ketamininfusion bei septischen Patienten einen pathologischen Anstieg des ICP verursacht.