Impact van lage dosis ketamine-infusie bij septische patiënt op niet-invasieve schatters van ICP

Ernstige sepsis is een groot gezondheidsprobleem met een gerapporteerde incidentie van 1-2% bij alle ziekenhuisopnames. Het is een belangrijke doodsoorzaak op de intensive care-afdelingen wereldwijd en is de tweede belangrijkste doodsoorzaak bij niet-coronaire intensive care-patiënten. Het sterftecijfer blijft met 30-50% hoog, ondanks een beter begrip van de pathofysiologie van sepsis en verbeterde geavanceerde zorg in het afgelopen decennium.

Sedatie en analgesie op de intensive care (ICU) voor patiënten met sepsis en zwakke hemodynamica kan een uitdaging zijn. Opioïden en benzodiazepinen kunnen bijdragen aan de pathofysiologie van shock door slechte weefselperfusie te verergeren door verminderde cardiale contractiliteit en verhoogde vasodilatatie, evenals door vermindering van de respiratoire drive.

Sedatie en analgesiebeheer zijn beide integrale componenten van zorg op de intensive care-afdeling (ICU). Hoewel benzodiazepinen de belangrijkste therapie zijn geweest voor sedatie bij ernstig zieke patiënten, is het gebruik ervan de afgelopen jaren afgenomen, met een voorkeur voor niet-benzodiazepinen, zoals propofol en dexmedetomidine.

Een merkbare interesse in ketamine-infusie voor sedatiebeheer bij ernstig zieke patiënten is ontstaan ​​onder artsen op de intensive care. De PADIS-richtlijn (Pain, Agitation/sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption) uit 2018 suggereerde een lage dosis ketamine als aanvulling op opioïdentherapie om het gebruik van opioïden te verminderen bij postoperatieve volwassenen die op de IC worden opgenomen.

Ketamine beïnvloedt vele routes die leiden tot een cascade van ontstekingen tijdens sepsis. Ten eerste heeft ketamine een immunosuppressief effect op immuuncellen, zoals cytotoxische activiteit van NK-cellen, adhesie van neutrofielen aan endotheel en chemotactische activiteit van neutrofielen. Ten tweede verlaagt ketamine de Toll-like receptor-expressie, de nucleaire factorkB-activiteit en de Raf/Raf-cascade. Ten derde onderdrukt ketamine de productie van cytokinen, superoxide en stikstofmonoxide en vermindert het het mitochondriale membraanpotentieel in macrofagen. Ten slotte voorkomt ketamine de verandering van de immuunfunctie bij patiënten vroeg na een grote operatie en verhoogt het de overleving bij ratten met sepsis.

De cerebrale perfusiedruk (CPP) was alleen gecompromitteerd bij de patiënten met reeds bestaande intracraniale hypertensie en obstructie van de stroom van hersenvocht. Dit heeft echter geleid tot de hardnekkige overtuiging dat ketamine gecontra-indiceerd is bij patiënten met traumatisch hoofdletsel. Studies die later zijn uitgevoerd, hebben echter aangetoond dat de effecten van ketamine op de cerebrale hemodynamiek en ICP in feite variabel zijn en afhangen van zowel de aanwezigheid van aanvullende anesthetica als PaCO2-waarden. Meta-analyse suggereert ook dat ketamine de ICP niet verhoogt en een gunstige hemodynamica biedt. Meta-analyse heeft aangetoond dat wanneer ketamine wordt gebruikt in aanwezigheid van gecontroleerde ventilatie, in combinatie met anesthetica die het cerebrale metabolisme verminderen, zoals GABA-receptoragonisten, de ICP niet wordt verhoogd.

De gouden standaardtechniek voor ICP-meting is een intraventriculaire katheter[10]; deze methode is echter invasief en kan complicaties hebben. Niet-invasieve ICP-meting (nICP) is een veelbelovende techniek die nog steeds in ontwikkeling is bij volwassenen en kinderen. Meting van de diameter van de oogzenuwschede (ONSD) met behulp van oculaire echografie is een veilige, snelle, betrouwbare en reproduceerbare techniek voor de beoordeling van ICP. Transcraniële Doppler-echografie (TCD) kan ook niet-invasief ICP en CPP beoordelen. Verhoogde ICP produceert kenmerkende veranderingen in de golfvorm van de cerebrale bloedstroomsnelheid (FV) die kan worden beoordeeld door verlagingen van de diastolische FV en verhogingen van de pulsatiliteitsindex (PI = systolische FV - diastolische FV) / gemiddelde FV) en er zijn verschillende methoden afgeleid van TCD voorgesteld om ICP niet-invasief te beoordelen, met goede prestaties.

Sepsis-geassocieerde encefalopathie (SAE) manifesteert zich meestal als verstoring van de slaap-ontwaakcyclus, cognitieve stoornissen, delirium en coma. Gezien het feit dat hersenoedeem secundair aan SAE een van de complicaties en doodsoorzaken is bij patiënten met sepsis, is vroege opsporing van intracraniële hypertensie (ICH) van groot belang voor tijdige interventie en verbeterde prognose. De meeste patiënten met sepsis zonder intracraniale infectie hebben echter geen indicatie voor invasieve intracraniale druk (ICP) monitoring; dus werd gekozen voor niet-invasieve ICP-monitoring.

Daarom kunnen nICP-methoden bij patiënten zonder invasieve ICP-monitoring nuttig zijn om te bepalen of ketamine-infusie bij septische patiënten een pathologische toename van ICP zal veroorzaken.