Влияние инфузии низких доз кетамина у пациентов с сепсисом на неинвазивные методы оценки ВЧД

Тяжелый сепсис является серьезной медицинской проблемой, частота возникновения которой составляет 1-2% при всех госпитализациях. Это основная причина смерти в отделениях интенсивной терапии во всем мире и вторая по значимости причина смерти среди пациентов отделений интенсивной терапии без коронарных заболеваний. Смертность остается высокой и составляет 30-50%, несмотря на лучшее понимание патофизиологии сепсиса и улучшение современной медицинской помощи в последнее десятилетие.

Седация и обезболивание в отделении интенсивной терапии (ОИТ) для пациентов с сепсисом и слабой гемодинамикой могут быть сложными. Опиоиды и бензодиазепины могут способствовать патофизиологии шока, усугубляя плохую перфузию тканей из-за снижения сердечной сократимости и увеличения вазодилатации, а также снижения дыхательного драйва.

Седация и обезболивание являются неотъемлемыми компонентами лечения в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Хотя бензодиазепины были основным средством седации у пациентов в критическом состоянии, в последние годы их использование сократилось, отдавая предпочтение небензодиазепинам, таким как пропофол и дексмедетомидин.

Заметный интерес к инфузии кетамина для седации у пациентов в критическом состоянии развился среди врачей интенсивной терапии. В руководстве 2018 года по боли, возбуждению/седативному эффекту, делирию, иммобилизации и нарушению сна (PADIS) кетамин в низких дозах предлагается в качестве дополнения к опиоидной терапии для снижения потребления опиоидов у взрослых после операции, поступивших в отделение интенсивной терапии.

Кетамин влияет на многие пути, приводящие к каскаду воспаления при сепсисе. Во-первых, кетамин оказывает иммунодепрессивное действие на иммунные клетки, такое как цитотоксическая активность NK-клеток, адгезия нейтрофилов к эндотелию и хемотаксическая активность нейтрофилов. Во-вторых, кетамин снижает экспрессию Toll-подобных рецепторов, активность ядерного фактора kB и каскад Raf/Raf. В-третьих, кетамин подавляет продукцию цитокинов, супероксида и оксида азота и снижает потенциал митохондриальной мембраны в макрофагах. Наконец, кетамин предотвращает изменение иммунной функции у пациентов сразу после серьезной операции и увеличивает выживаемость крыс с сепсисом.

Церебральное перфузионное давление (ЦПД) было снижено только у пациентов с предшествующей внутричерепной гипертензией и обструкцией оттока спинномозговой жидкости. Это, однако, привело к стойкому убеждению, что кетамин противопоказан пациентам с черепно-мозговыми травмами. Однако проведенные впоследствии исследования показали, что эффекты кетамина на церебральную гемодинамику и ВЧД на самом деле вариабельны и зависят как от присутствия дополнительных анестетиков, так и от значений PaCO2. Мета-анализ также свидетельствует о том, что кетамин не повышает ВЧД и обеспечивает благоприятную гемодинамику. Мета-анализ показал, что при использовании кетамина на контролируемой вентиляции в сочетании с анестетиками, снижающими церебральный метаболизм, такими как агонисты ГАМК-рецепторов, ВЧД не повышается.

Золотым стандартом измерения ВЧД является внутрижелудочковый катетер [10]; однако этот метод является инвазивным и может иметь осложнения. Неинвазивное измерение ВЧД (нВЧД) является многообещающим методом, все еще находящимся в стадии разработки для взрослых и детей. Измерение диаметра оболочки зрительного нерва (ОНЗН) с помощью ультрасонографии глаза является безопасным, быстрым, надежным и воспроизводимым методом оценки ВЧД. Транскраниальная допплерография (TCD) также может неинвазивно оценить ВЧД и ЦПД. Повышенное ВЧД вызывает характерные изменения формы волны скорости мозгового кровотока (СЦ), которые можно оценить по снижению диастолического ФВ и увеличению индекса пульсации (ПИ = систолический ФВ - диастолический ФВ) / средний ФВ), и несколько методов, полученных ТКД, были предложено оценивать ВЧД неинвазивно, показывая хорошие показатели.

Сепсис-ассоциированная энцефалопатия (САЭ) обычно проявляется нарушением цикла пробуждения во сне, когнитивными нарушениями, делирием и комой. Учитывая, что отек головного мозга на фоне СНЯ является одним из осложнений и причин смерти больных с сепсисом, раннее выявление внутричерепной гипертензии (ВЧГ) имеет большое значение для своевременного вмешательства и улучшения прогноза. Однако у большинства пациентов с сепсисом без внутричерепной инфекции нет показаний к инвазивному мониторингу внутричерепного давления (ВЧД); таким образом, был выбран неинвазивный мониторинг ВЧД.

Следовательно, у пациентов без инвазивного мониторинга ВЧД методы нВЧД могут быть полезны для определения того, вызовет ли инфузия кетамина у пациентов с сепсисом патологическое повышение ВЧД.