米诺环素改善急性缺血性卒中血管内血运重建患者神经系统预后的疗效

总体设计和研究设计的基本原理 该研究将是一项前瞻性、随机化、双盲安慰剂、单中心试点临床试验。 由于大血管闭塞而接受血管内血栓切除术的急性缺血性中风患者将被包括在内（请参阅第 II 部分 - 方案，了解详细的纳入和排除标准）。 除了血管内血栓切除术外，治疗组还将接受 200 mg 静脉内/口服盐酸米诺环素，共 21 天。 对照组将接受标准的医疗和血管内护理以及外观相似的安慰剂。 药房将患者随机分配到治疗组或对照组，以消除选择偏差。 患者和评估者将对患者的分配视而不见，从而进一步减少偏差。 通过随机化，我们希望获得在基线临床特征方面具有可比性的两组。

剂量合理性 Fagan 等人进行的试验表明米诺环素在急性缺血性中风患者中以每天 10 mg/kg 的剂量持续 72 小时是安全的。 然而，他们报告在该剂量下观察到一种剂量限制性毒性 2。Gordon 等人对肌萎缩性侧索硬化症 (ALS) 患者进行的一项研究表明，当剂量至少为每天 300 毫克时，米诺环素的耐受性良好。 然而，在为期 6 个月的治疗期间 6，注意到氮和肝酶升高。 另一方面，当 200-400mg 静脉注射米诺环素用于治疗传染病时，18% 的患者报告至少有一些不良反应，其中一半是胃肠道反应7。

考虑到上述研究，我们将以每天 200 毫克的剂量给予米诺环素，持续 21 天。 该剂量低于 Fagan 等人2 报告的最低安全剂量，并且不超过用于导致某些不良反应的 ALS 或传染病的剂量。 该剂量已用于先前的中风临床试验，并已被证明是安全有效的。 药代动力学研究表明，米诺环素的半线接近 24 小时，允许每天一次给药 2。与之前给予米诺环素 5 天的试验不同，我们的持续时间延长了，即 21 天。 这是因为小胶质细胞是米诺环素的主要靶标之一 8、9。在急性缺血发作后的数天至数周内，小胶质细胞仍保持活跃 9。 因此，在此期间继续使用药物可能是谨慎的做法。

研究结束定义如果参与者完成了研究最后三个月临床随访的所有阶段，则参与者将被视为已完成研究。 试验将在最后一名参与者完成 90 天的跟进后结束。

II - 招聘和保留的协议策略

将在出现急性中风症状的急诊室时对患者进行筛查。 所有被认为患有急性缺血性中风的患者均接受常规非对比头部 CT，随后进行 CT 灌注和 CT 血管造影。 一位神经放射学家、一位中风神经学家和一位神经血管内科医生（接受过神经外科、神经病学或放射学背景培训）立即评估这三种扫描结果。 基于这种直接筛查，患者被分流到适当的治疗，即基于 CT 血管造影和 CT 灌注成像证明可挽救脑组织的血管内介入治疗中的静脉内溶栓和/或动脉内治疗。

我们将排除所有颅内出血患者。 符合接受血管内血运重建治疗资格标准的患者将可以选择参加该研究。 IRB 批准的知情同意书将从患者（如果他/她可以表示同意）或直系亲属或医疗保健代理人处获得。 然后，患者将以 1:1 的方式随机分配到干预组或安慰剂组。 随机化将由药房使用交互式网络响应系统进行。 药房将维护患者的编码和给予的干预。

研究人群 有资格参加试验的患者必须符合以下标准；

1. 由本人或授权代表提供同意书，愿意并有能力参与研究程序
2. 与急性缺血性中风一致的急性发作的局灶性神经功能缺损，或与急性脑缺血一致的计算机断层扫描
3. 年龄超过 18 岁
4. 病前Rankin评分≤3
5. 用动脉内血管内血运重建方法治疗。
6. 患者应尽快给予第一剂米诺环素，最迟在血管内卒中干预后 24 小时

所有在基线时满足任何排除标准的个人都将被排除在研究参与之外：

1. 对四环素类抗生素过敏/不耐受
2. 孕妇 - 入院时妊娠试验阳性或已知怀孕
3. ALT 或 AST > 正常上限的 3 倍
4. 血清肌酐 > 2 毫克/分升
5. 患者在研究期间的任何时间参加另一项临床试验，这可能会混淆本研究的治疗或结果；和/或
6. 患有严重的健康状况，可能会在 6 个月内导致死亡。

研究干预给药米诺环素或安慰剂将在血管内手术前后两小时内给予患者，并持续 21 天。 血管内血运重建手术将按计划进行。

剂量和给药

随机分配给米诺环素的患者将每天服用一次 200 毫克，持续 21 天。 第一剂将在血管内介入治疗前或血管内卒中治疗后的前两个小时内在急诊室或血管造影室给药。 如果根据常规吞咽测试认为患者能够吞咽，则研究药物将作为完整胶囊口服给药。 如果患者被认为有任何误吸风险或根据吞咽评估无法吞咽，研究药物可能会开始使用静脉内途径，然后在可用时转为口服或通过饲管。

收购和问责制

米诺环素将从 Kaleida Health Pharmacy 获得。 米诺环素和安慰剂将由负责为急诊室和/或血管造影室的患者提供药物的药房配制和分发。 药房应负责评估药品的有效期。

配方、外观、包装和标签

米诺环素 200 毫克将与生理盐水混合并通过静脉给药，或作为胶囊提供给患者吞咽。 安慰剂将被包装在一个外观相似的包装中。 安慰剂将具有相同的颜色和气味。 无法将其与外观与药物相同的安慰剂区分开来。 包装将由药房进行。

产品储存和稳定性

药物将在药房的室温下储存。

停止研究干预

如果在患者入院时注意到不良反应，神经科医生将评估患者并决定继续或停止干预。 该医生将填写一份表格，并报告给作为该试验的 PI 的 Siddiqui 博士。 出院后，将为患者提供 24 小时紧急热线和指定护士协调员的电子邮件。 护士将安排到诊所或急诊室就诊。 不良事件评估及安全监测计划详见“不良事件分类及安全监测”部分。

参与者中止/退出研究参与者可以根据要求随时退出研究。 研究者可以出于以下原因中止或退出研究参与者；

1. 怀孕
2. 如果神经科医生发现任何临床不良事件、实验室异常或其他医疗状况或情况发生，继续参与研究不符合参与者的最佳利益。
3. 如果参与者符合排除标准（新开发的或以前未被认可的）排除进一步研究参与。
4. 参与者无法接受干预超过 72 小时。 参与者中止或退出研究的原因将记录在病例报告表 (CRF) 上。 签署知情同意书并随机分配但未接受研究干预的受试者可能会被替换。 签署知情同意书并被随机分配并接受研究干预、随后退出、退出或中止研究的受试者将不会被替换。

失去跟进

如果参与者未能从治疗开始之日起按预定的三个月返回，并且无法与研究现场工作人员联系，则该参与者将被视为失访。

如果参与者未能返回诊所进行所需的研究访问，将采取以下措施：

• 该网站将尝试联系参与者并在错过约会后的一周内重新安排错过的访问，并就维持指定访问时间表的重要性向参与者提供咨询，并确定参与者是否希望和/或应该继续研究。
• 在参与者被视为失访之前，调查员或指定人员将尽一切努力重新与参与者联系（将向参与者最后已知的邮寄地址发送 3 通电话和一封经过认证的信件）。 这些联系尝试将记录在参与者的医疗记录或研究文件中。
• 如果参与者仍然无法联系到，他或她将被视为退出研究，主要原因是失访。

临床结果的随访和评估 将记录 24 小时美国国立卫生研究院卒中量表 (NIHSS) 检查。 MR 成像将作为常规护理的一部分进行。 随后的随访将安排在出院后 7-10 天、30 天和 90 天，包括评估整体残疾的改良 Rankin 量表 (mRS)、评估日常生活工具活动的 Barthel 指数、评估 NIHSS 考试神经功能障碍。 对治疗组不知情的主治神经科医生将对患者进行随访评估。

主要结果 主要研究终点是通过 mRS 偏移评估的 90 天时的残疾或依赖程度。 mRS 是一种全球残疾衡量标准，包括从 0（无症状）到 6（死亡）的七个等级。 mRS 将通过使用 Rankin 重点评估 - 移动 (RFA-A) 以正式可操作的方式进行评估。 90 天的 mRS 将由经过认证的研究人员使用 RFA-A 进行 mRS 评分评估，并且对治疗分配不知情。

次要结果

研究的次要终点是：1) 24 小时的 NIHSS 评分； 2) 出院时和 90 天时的 mRS； 3) Barthel 指数在 7、30 和 90 天； 4) 在手术后 72 小时内通过 CT 或 MRI 扫描测量的脑梗死体积。 干预后 72 小时内和 90 天时获得的常规 MRI 将用于计算梗塞体积。 梗塞面积的变化也将与术前 CT 灌注成像预测的梗塞面积进行比较。 研究安全终点是：1) 所有严重不良事件； 2）症状性颅内出血； 3) 任何颅内出血； 4）心肌梗塞； 5）肝功能； 6) 死亡率和 7) 每组减压颅骨切除术的比率。

NIHSS 是一个包含 15 个项目的损伤量表，旨在评估中风患者的神经系统结果和恢复程度。 该量表评估意识水平、眼外运动、视野、面部肌肉功能、肢体力量、感觉功能、协调性（共济失调）、语言（失语症）、言语（构音障碍）和偏侧注意力不集中（忽视）10、11。 NIHSS 旨在评估临床试验中干预措施的差异，尽管它作为初始评估工具在患者护理和规划急性后护理处置中的使用正在增加 10。

BI 于 196512 年开发，后来由 Granger 及其同事 13 修改为一种评分技术，用于衡量患者在 10 项日常生活活动中的表现。 BI 被认为是中风患者可靠的残疾量表。 这些项目可分为与自我保健相关的一组（喂养、梳理、洗澡、穿衣、肠道和膀胱护理以及如厕）和一组与行动相关的组（移动、转移和爬楼梯）。 如果使用 5 分增量，则最大分数为 100，表明患者在身体机能方面完全独立。 最低得分为 0，代表完全依赖卧床不起的状态。

不良事件和安全监测 不良事件分类 临床事件委员会将对不良事件进行验证和分类。 该委员会将由三名专家医师组成。 相关性类别将包括：(1) 与疾病相关的研究：明确归因于潜在疾病状态且与设备、治疗或药物没有时间关系的事件； (2) 伴随疾病相关：事件可归因于研究疾病以外的疾病，与设备、治疗或药物没有时间关系； (3) IV tPA 相关：事件明显归因于 IV tPA 药物，与设备或治疗没有时间关系； (4) 程序相关：事件与设备植入的程序或治疗或任何用户处理有很强的时间关系； (5) 米诺环素相关：事件与米诺环素有很强的时间关系，替代病因的可能性较小； （六）其他； (7) 未知。

患者安全在该试验中至关重要，并且已制定大量程序来监测试验中的不良事件。 这些程序如下：

1. 数据安全监督委员会 (DSMB)。 数据安全监测委员会 (DSMB) 将每 3 个月召开一次会议，审查本研究的进展（例如入组、绩效）和安全数据。 在研究开始之前，DSMB（与研究统计学家和主要研究者协商）将决定中期分析的必要性，如果需要，则决定分析的时间。 根据委员会和研究人员在研究开始前制定的指南，DSMB 可能会在任何终点超过预先设定的安全阈值时建议终止研究。 此外，如果发现可逆的安全问题，DSMB 可能会建议修改协议。 每次会议后，DSMB 主席将准备一封致研究首席研究员 Adnan Siddiqui 博士的信，信中将描述会议上进行的安全审查，并指出是否存在任何安全问题。
2. 医疗安全监督员：我们还为研究指定了一名安全监督员，他将审查研究中发生的所有不良事件，并在必要时咨询 DSMB。 在研究开始之前，DSMB 在与研究首席研究员和首席统计学家协商后，将制定一个计划，规定监查员将如​​何报告试验期间出现的安全问题。
3. 首席研究员：Siddiqui 博士将被告知 DSMB 对研究绩效和安全性的季度评估以及医疗安全监控器检测到的任何其他安全问题。 此外，Siddiqui 博士将监测参与地点的任何并发症、任何违反协议的情况、药物依从性和风险因素管理。 如果在这些区域发现任何问题，Siddiqui 医生将联系相关医生以解决问题。
4. 项目协调员：每个月，项目协调员都会编制一份不良事件表格的副本，以审查主要和次要终点以外的事件。 此次审查的目的是确保记录和报告这些事件，并寻找可能未报告更严重事件的任何迹象。

药物相关风险米诺环素与许多不良反应有关，应仔细监测患者。 下面列出了我们根据药物标签中描述的每种不良反应监测患者的计划。

伴有嗜酸性粒细胞增多和全身症状的药疹 (DRESS)：在招募过程中，将筛查患者在过去使用四环素类药物时是否有任何过敏反应，在精神状态良好的情况下直接与患者面谈或与家人面谈. 住院期间如发生过敏反应，应立即停药。 还将每 48 小时用全血细胞计数监测患者以评估嗜酸性粒细胞增多。 如果患者在 21 天前出院回家并继续接受药物治疗，将指示在出现皮疹、呼吸困难、瘙痒、水肿或任何其他暗示过敏反应的症状时立即联系医疗帮助。

肾功能不全：患者将在招募前进行筛查，以排除肾功能明显受损的患者。 入组者住院期间每48h进行一次BUN和肌酐水平的实验室评估，以确保治疗期间肾功能在正常范围内。

光敏性：患者将在服用米诺环素时避免暴露在阳光下。

中枢神经系统副作用（头晕、头晕、眩晕或症状）：作为护理标准的一部分，在我们机构接受血管内血栓切除术的患者会受到包括护士、高级护理从业者和医生在内的团队的持续监测。 在查房期间每天进行两次神经学评估，以检测这些患者的任何临床恶化。

肝毒性：患者将在招募前进行筛查，以排除肝功能明显受损和结构受损的患者。 住院期间每 72 小时监测一次肝酶（AST 和 ALT）和胆红素的实验室评估。

上述实验室测试也将在 7-10 天访问时进行。 保护患者数据 研究材料将包括患者的基线临床数据（即患者的病史和体格检查结果、药物治疗），以及脑部 CT 或 MR 成像、CT 血管造影、心电图和血液检查等实验室检查结果确定患者中风的原因。 作为常规护理的一部分在随访期间进行的测试，例如血脂、血红蛋白 A1C（如果患者患有糖尿病）、脑部 CT 或 MR 成像（如果怀疑中风）和心电图（如果怀疑 MI）和事件作为研究后续行动的一部分发生的情况将被记录下来。 将收集作为研究方案一部分获得的 24-48 小时 MRI 和 CTP-CTA 的结果。 患者数据将记录在数据表上，并存储在安全的数据库中。 在试验期间收集的可以识别患者个体的信息将保密，只有在患者允许的情况下才会披露。 将特别小心，以免在本试验的出版物中无意中披露患者身份（例如，将涵盖已发表的 CT 或 MRI 扫描中的姓名）。

样本量计算 我们的计算基于 Kohler 等人 4 进行的临床试验。 为了在卡方检验中达到 5% 显着性水平下的 80% 功效，每组需要 62 名受试者才能检测到两组之间 % mRS ≤ 2 的 20% 比例差异。 预计失访率为 10%，我们达到了每组 67 人的最终样本量。

统计分析 将进行描述性分析。 具有正态分布的连续变量将以均值和标准差表示，而中位数和范围将用于偏斜数据。 我们将使用百分比和比例来呈现分类数据。 将比较两组的基线临床特征，包括年龄、性别、合并症、中风发作到干预延迟、就诊时的 NIH 评分和病前 mRS。 我们还将比较每组血运重建的 TICI 评分。 独立 T 检验将用于比较连续变量，而卡方将用于比较分类数据。 所有次要结果和安全性结果也将在各组之间进行比较。

Cochran-Mantel-Haenszel 检验将针对 Rankin 分数的变化进行。 mRS 将分为 ≤ 2 和 > 2 以估计每组中无残疾患者的比例。 对于服用米诺环素的患者，将计算 mRS ≤ 2 的比值比和 95% 置信区间。 大于 0.05 的 alpha 误差将被视为显着。