中国房颤患者的 DOAC (DOAC-REAL)

研究人员旨在确定中国患者择期介入手术前暂时停用阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班后 24 小时和 48 小时的峰值、谷值、48 小时的 DOAC 水平。

研究人员假设 DOAC 代谢具有种族和药物基因组学特异性。 我们还假设停用 DOAC 24 小时可能会达到适合亚洲人大多数介入手术的凝血状态，而不是西方指南推荐的 48 小时。

研究者应招募需要 DOAC 中断 48 小时的医疗程序的 DOAC 患者，如结肠镜检查、胸膜活检、心导管术、数字减影血管造影等。符合条件的受试者应在峰值、谷值、24 和 48 进行 DOAC 水平测试停用 DOAC 进行择期医疗程序后数小时。 调查人员还应记录他们的基线人口统计数据、临床评估、医学合并症、血液参数和同时服用的药物。

详细学习流程如下：

1. 研究者应筛选在药剂师领导的 DOAC 诊所、普通医疗诊所或威尔士亲王医院病房护理下的患者的资格。
2. 研究者应获得符合条件的患者对 DOAC-REAL 研究的知情同意。
3. 参与者将进行血压、脉搏、体重和身高测量。 将记录人口统计信息，包括年龄、性别、吸烟和饮酒状况。
4. 研究者应记录参与者的医学合并症，包括高血压、糖尿病、血脂异常、充血性心力衰竭、缺血性中风、大出血、缺血性心脏病或恶性肿瘤的病史。
5. 研究人员应记录每个受试者的 DOAC 类型、剂量、摄入常规、开始日期和依从性。
6. 同时使用的药物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、胺碘酮、决奈达隆、苯妥英钠、丙戊酸盐、左乙拉西坦、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔、利福平或任何细胞色素 P450/P-糖蛋白调节剂。 .
7. 招募的患者将接受 DOAC 峰值水平测试（参见峰值水平的定义）以及全血细胞计数、常规凝血曲线、肾脏、肝功能测试。
8. 研究人员应根据现有指南对参与者进行围手术期 DOAC 管理的教育，时间范围为 48-96 小时，具体取决于肌酐清除率。
9. 还将在选择性医疗程序中断后 24 小时、48 小时、+/- 96 小时（如果适用）的低谷（参见低谷水平的定义）获取与常规凝血曲线配对的 DOAC 水平。
10. 一旦实现止血，将恢复 DOAC。 患者将接受神经系统状态的密切监测。 中风专家将立即评估任何疑似脑血管意外。
11. 如果受试者在 24 小时内保持神经和血液动力学稳定，研究者应将其出院。 将安排随访预约，以审查手术结果并评估手术后 30 天的任何出血或缺血事件。

波峰和波谷电平的定义：

峰值水平定义为摄入阿哌沙班、达比加群、依度沙班或利伐沙班后 2-3 小时的 DOAC 水平。 研究人员应指示患者在上午 8 点服用 DOAC，并在招募之日上午 10 点至上午 11 点安排血液检查（即 峰值水平）。 谷水平被定义为紧邻上述 4 种 DOAC 中任何一种的下一个预期剂量之前的 DOAC 水平。 对于每天两次的阿哌沙班和达比加群，谷水平定义为最后一次给药后 12 小时。 而对于每天一次的依多沙班和利伐沙班，谷值定义为最后一次给药后 24 小时。

血样采集和处理：

1) 特定凝血测定、2) 液相色谱-质谱法和 3) 药物基因组学研究需要血液样本。柠檬酸盐血样1瓶、肝素锂血样1瓶、EDTA血样3瓶将送往我们位于威尔士亲王医院的血液学、药学和基因组学实验室进行储存和处理。

具体凝血试验：

阿哌沙班、依度沙班和利伐沙班在没有抗凝血酶介导的情况下与因子 Xa (FXa) 结合。 一旦结合，FXa 就不能再促进凝血过程，从而诱导抗凝作用。 ACL TOP® 使用 ACL TOP® 使用两种不同浓度的阿哌沙班和利伐沙班（分别为 HemosIL 阿哌沙班和利伐沙班校准品）通过专用工艺从人柠檬酸血浆制备的两种水平的冻干校准品来获得抗 Xa 水平。 依多沙班用 Technochrome 抗 Xa 试剂盒（technoclone）测量。 达比加群水平将通过 HemosIL 直接凝血酶抑制剂 (DTI) 测定来确定，这是一种对柠檬酸盐患者血浆进行的改良稀释凝血酶时间测试。 将柠檬酸盐患者血浆稀释在混合的正常血浆（DTI 血浆稀释剂 - 作为测定的一部分提供）中，以减少分析前变量的干扰。 然后将固定浓度的重组牛凝血酶添加到稀释的患者样本中，激活凝血级联并将纤维蛋白原转化为纤维蛋白。 患者样本中存在达比加群会对添加到患者样本中的外源性凝血酶的促凝血活性产生抑制作用。 以秒为单位的相关凝血时间是在 ACL TOP® 止血测试系统上测量的。

液相色谱-质谱法：

本研究涉及患者直接口服抗凝剂 (DOAC) 的定量分析。 直接口服抗凝剂（阿哌沙班、达比加群、依度沙班和利伐沙班）的血浆浓度将通过高效液相色谱联用串联质谱法 (LC-MS/MS) 的有效测定法测定。 该方法将在测定精度、准确度、特异性、线性、灵敏度、提取回收基质效应和分析物稳定性方面进行开发和验证。 简而言之，在 LC-MS/MS 分析之前，将使用蛋白质沉淀、液-液萃取或固相萃取来提取血浆样品中的 DOAC。 校准标准品和质量控制样品将通过在无药物血浆中加入已知量的 DOAC 来制备，并将以与来自同一运行的患者样品相同的方式进行处理。 每个 DOAC 的校准曲线将使用从校准标准获得的色谱峰面积比（分析物/内部标准）构建，并且 DOAC 在患者样品中的浓度将基于从校准曲线获得的线性回归模型进行量化。

药物基因组学：

受试者的基因型将通过 DNA 微阵列确定。 基因组 DNA 将通过 DNeasy 血液和组织试剂盒（QIAGEN，德国）从外周血样本中分离出来。 分离的 DNA 将根据制造商的说明（美国 Illumina）进行文库制备和 Infinium 珠芯片（Illumina）分析。 将使用 Illumina iScan 系统扫描珠芯片。 为了优化相关基因型（例如，单核苷酸多态性）的识别，将使用具有增强药物基因组学 (PGx) Content-8 v1.0 的 Infinium 全球多样性阵列。

在中断期间量化残余 DOAC 水平可能意味着围手术期 DOAC 中断的持续时间、住院时间的长短以及血栓栓塞和出血并发症的风险。 绘制 DOAC 水平的个体间和个体内差异也可能影响 DOAC 接受者的缺血性卒中管理。 一项揭示亚洲特定 DOAC 药代动力学特征的前瞻性研究可能会为快速扩大的 DOAC 人群提供跨学科、全地区的围手术期护理和急性卒中干预策略。