DOAC en pacientes chinos con fibrilación auricular (DOAC-REAL)

El objetivo de los investigadores es determinar los niveles máximos y mínimos de DOAC, 24 y 48 horas después de la suspensión temporal de apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán antes de procedimientos intervencionistas electivos en pacientes chinos.

Los investigadores plantean la hipótesis de que el metabolismo del DOAC es específico desde el punto de vista étnico y farmacogenómico. También planteamos la hipótesis de que la suspensión de DOAC durante 24 horas puede lograr un estado de coagulación adecuado para la mayoría de los procedimientos intervencionistas entre los asiáticos, en contraposición a las 48 horas recomendadas por las guías occidentales.

Los investigadores reclutarán pacientes con DOAC que requieran procedimientos médicos que requieran la interrupción del DOAC durante 48 horas, como colonoscopia, biopsia pleural, cateterismo cardíaco, angiografía por sustracción digital, etc. horas después de la interrupción de DOAC para procedimientos médicos electivos. Los investigadores también deberán registrar sus datos demográficos iniciales, evaluaciones clínicas, comorbilidades médicas, parámetros sanguíneos y medicamentos concurrentes.

Los procedimientos detallados del estudio son los siguientes:

1. Los investigadores evaluarán la elegibilidad de los pacientes bajo el cuidado de la clínica DOAC dirigida por farmacéuticos, la clínica médica general o las salas del Hospital Prince of Wales.
2. Los investigadores obtendrán el consentimiento informado para el estudio DOAC-REAL de los pacientes elegibles.
3. A los participantes se les medirá la presión arterial, el pulso, el peso corporal y la altura corporal. Se registrará la información demográfica, incluida la edad, el sexo, el tabaquismo y el consumo de alcohol.
4. Los investigadores registrarán las comorbilidades médicas de los participantes, como hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, insuficiencia cardíaca congestiva, antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico, hemorragia importante, cardiopatía isquémica o malignidad.
5. Los investigadores deberán documentar el tipo de DOAC, la dosis, la rutina de ingesta, la fecha de inicio y el cumplimiento de cada sujeto.
6. Se registrarán los medicamentos concurrentes que incluyen aspirina, clopidogrel, cilostazol, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, amiodarona, dronedarona, fenitoína, valproato, levetiracetam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxib, etoricoxib, rifampicina o cualquier modulador de la glicoproteína P/citocromo P450. .
7. Los pacientes reclutados se someterán a pruebas de nivel máximo de DOAC (ver definición de nivel máximo) además de hemograma completo, perfil de coagulación de rutina, pruebas de función hepática y renal.
8. Los investigadores educarán a los participantes sobre el manejo del DOAC periprocedimiento según las pautas existentes que van de 48 a 96 horas, según el aclaramiento de creatinina.
9. El nivel de DOAC junto con el perfil de coagulación de rutina también se tomará en el punto mínimo (consulte la definición de nivel mínimo), 24 horas, 48 ​​horas, +/- 96 horas (si corresponde) después de la interrupción por procedimientos médicos electivos.
10. DOAC se reanudará tan pronto como se logre la hemostasia. Los pacientes recibirán una estrecha vigilancia del estado neurológico. Cualquier sospecha de accidentes cerebrovasculares será evaluada inmediatamente por un especialista en accidentes cerebrovasculares.
11. Los investigadores darán de alta al sujeto si permanece neurológica y hemodinámicamente estable durante 24 horas. Se programará una cita de seguimiento para revisar los hallazgos del procedimiento y evaluar cualquier sangrado o eventos isquémicos 30 días después del procedimiento.

Definición de niveles máximos y mínimos:

El nivel máximo se define como el nivel de DOAC 2-3 horas después de la ingesta de apixabán, dabigatrán, edoxabán o rivaroxabán. Los investigadores deberán instruir a los pacientes para que tomen su DOAC a las 8 a. m. y programen análisis de sangre entre las 10 a. m. y las 11 a. nivel máximo). El nivel mínimo se define como el nivel de DOAC inmediatamente antes de la siguiente dosis prevista de cualquiera de los 4 DOAC anteriores. Para apixabán y dabigatrán dos veces al día, el nivel mínimo se define como 12 horas después de la última dosis. Mientras que para edoxabán y rivaroxabán una vez al día, el nivel mínimo se define como 24 horas después de la última dosis.

Recolección y procesamiento de muestras de sangre:

Se requieren muestras de sangre para 1) ensayos de coagulación específicos, 2) cromatografía líquida-espectrometría de masas y 3) estudios de farmacogenómica. Se enviará 1 botella de muestra de sangre con citrato, 1 botella de muestra de sangre con heparina-litio y 3 botellas de muestras de sangre con EDTA a nuestros laboratorios de hematología, farmacia y genómica en el Hospital Prince of Wales para su almacenamiento y procesamiento.

Ensayos de coagulación específicos:

Apixabán, edoxabán y rivaroxabán se unen al factor Xa (FXa) sin la mediación de la antitrombina. Una vez unido, FXa ya no puede contribuir al proceso de coagulación, induciendo así el efecto anticoagulante. El ACL TOP® utiliza dos niveles de calibradores liofilizados preparados a partir de plasma humano con citrato mediante un proceso dedicado a dos concentraciones diferentes de apixabán y rivaroxabán (calibradores HemosIL apixabán y rivaroxabán, respectivamente) para obtener el nivel anti-Xa. El edoxabán se mide con el kit Technochrome anti-Xa (tecnoclon). El nivel de dabigatrán se determinará mediante el ensayo de inhibidor directo de trombina (DTI) de HemosIL, una prueba de tiempo de trombina diluida modificada realizada en plasma citrado del paciente. El plasma del paciente con citrato se diluye en plasma normal combinado (diluyente de plasma DTI, suministrado como parte del ensayo) para reducir las interferencias de las variables preanalíticas. Luego se agrega una concentración fija de trombina bovina reconstituida a la muestra diluida del paciente, lo que activa la cascada de coagulación y convierte el fibrinógeno en fibrina. La presencia de dabigatrán en muestras de pacientes tendrá un efecto inhibitorio sobre la actividad procoagulante de la trombina exógena añadida a la muestra del paciente. El tiempo de coagulación asociado en segundos se mide en los sistemas de prueba de hemostasia ACL TOP®.

Cromatografía líquida-espectrometría de masas:

Este estudio implica el análisis cuantitativo de anticoagulantes orales directos (DOAC) en pacientes. Las concentraciones plasmáticas de anticoagulantes orales directos (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) se determinarán mediante un ensayo validado mediante cromatografía líquida de alta resolución junto con espectrometría de masas en tándem (LC-MS/MS). El método se desarrollará y validará con respecto a la precisión del ensayo, la exactitud, la especificidad, la linealidad, la sensibilidad, el efecto de la matriz de recuperación de la extracción y la estabilidad del analito. Brevemente, el DOAC en muestras de plasma se extraerá mediante precipitación de proteínas, extracción líquido-líquido o extracción en fase sólida antes del análisis LC-MS/MS. Los estándares de calibración y las muestras de control de calidad se prepararán agregando una cantidad conocida de DOAC en plasma libre de drogas y se procesarán de la misma manera que las muestras de pacientes de la misma serie. Se construirá una curva de calibración de cada DOAC utilizando la relación del área del pico cromatográfico (analito/estándar interno) obtenida de los estándares de calibración, y las concentraciones de DOAC en la muestra del paciente se cuantificarán en función del modelo de regresión lineal obtenido de la curva de calibración.

Farmacogenómica:

Los genotipos de los sujetos se determinarán mediante microarrays de ADN. El ADN genómico se aislará de muestras de sangre periférica mediante el kit de sangre y tejido DNeasy (QIAGEN, Alemania). El ADN aislado se someterá a la preparación de la biblioteca y al análisis con microesferas Infinium (Illumina) de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Illumina, EE. UU.). Los chips de cuentas se escanearán con un sistema Illumina iScan. Para optimizar la identificación de genotipos relacionados (p. ej., polimorfismos de un solo nucleótido), se utilizará Infinium Global Diversity Array with Enhanced Pharmacogenomics (PGx) Content-8 v1.0.

La cuantificación de los niveles residuales de DOAC durante los períodos de interrupción puede implicar la duración de la interrupción del DOAC periprocedimiento, la duración de la estancia hospitalaria y el riesgo de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas. El mapeo de las variaciones interindividuales e intraindividuales en los niveles de DOAC también puede afectar el manejo del accidente cerebrovascular isquémico entre los receptores de DOAC. Un estudio prospectivo que revela los perfiles farmacocinéticos de DOAC específicos de Asia puede informar la estrategia interdisciplinaria de atención periprocedimiento y accidente cerebrovascular agudo para la población de DOAC en rápida expansión.