DOAK bei chinesischen Patienten mit Vorhofflimmern (DOAC-REAL)

Das Ziel der Prüfärzte ist es, die DOAC-Spiegel beim Höhepunkt, Tiefpunkt, 24 und 48 Stunden nach vorübergehendem Absetzen von Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban vor elektiven interventionellen Eingriffen bei chinesischen Patienten zu bestimmen.

Die Forscher vermuten, dass der DOAC-Stoffwechsel ethnisch und pharmakogenomisch spezifisch ist. Wir gehen auch davon aus, dass das Absetzen von DOAC für 24 Stunden einen Gerinnungsstatus erreichen kann, der für die meisten interventionellen Verfahren bei Asiaten geeignet ist, im Gegensatz zu 48 Stunden, die von westlichen Richtlinien empfohlen werden.

Die Ermittler rekrutieren DOAC-Patienten, die medizinische Verfahren benötigen, die eine DOAC-Unterbrechung für 48 Stunden erfordern, wie z. B. Koloskopie, Pleurabiopsie, Herzkatheterisierung, digitaler Subtraktionsangiograph usw. Geeignete Probanden müssen sich einem DOAC-Level-Test bei Peak, Tal, 24 und 48 unterziehen Stunden nach Absetzen von DOAK für elektive medizinische Eingriffe. Die Prüfärzte müssen auch ihre demografischen Basisdaten, klinischen Bewertungen, medizinischen Komorbiditäten, Blutparameter und gleichzeitigen Medikationen aufzeichnen.

Detaillierte Studienverfahren sind wie folgt:

1. Die Prüfärzte prüfen die Eignung von Patienten, die von der apothekergeführten DOAC-Klinik, der allgemeinen medizinischen Klinik oder den Stationen des Prince of Wales Hospital betreut werden.
2. Die Prüfärzte müssen von geeigneten Patienten eine Einverständniserklärung für die DOAC-REAL-Studie einholen.
3. Die Teilnehmer werden Blutdruck, Puls, Körpergewicht und Körpergröße messen. Demografische Informationen wie Alter, Geschlecht, Raucher- und Trinkstatus werden aufgezeichnet.
4. Die Ermittler müssen die medizinischen Komorbiditäten der Teilnehmer aufzeichnen, einschließlich Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Dyslipidämie, dekompensierter Herzinsuffizienz, Vorgeschichte von ischämischem Schlaganfall, schwerer Blutung, ischämischer Herzkrankheit oder Malignität.
5. Die Ermittler dokumentieren den DOAC-Typ, die Dosierung, die Einnahmeroutine, das Datum des Beginns und die Compliance jedes Probanden.
6. Gleichzeitige Medikationen einschließlich Aspirin, Clopidogrel, Cilostazol, Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Amiodaron, Dronedaron, Phenytoin, Valproat, Levetiracetam, Indomethacin, Ibuprofen, Diclofenac, Celecoxib, Etoricoxib, Rifampicin oder alle Cytochrom P450/P-Glykoprotein-Modulatoren werden aufgezeichnet .
7. Rekrutierte Patienten werden zusätzlich zu einem vollständigen Blutbild, einem routinemäßigen Gerinnungsprofil, Nieren- und Leberfunktionstests DOAC-Peak-Level-Tests (siehe Definition des Peak-Levels) unterzogen.
8. Die Prüfärzte müssen die Teilnehmer über das periprozedurale DOAK-Management auf der Grundlage der bestehenden Richtlinien aufklären, die je nach Kreatinin-Clearance zwischen 48 und 96 Stunden liegen.
9. Der DOAC-Spiegel gepaart mit dem routinemäßigen Gerinnungsprofil wird auch beim Talspiegel (siehe Definition des Talspiegels), 24 Stunden, 48 Stunden, +/- 96 Stunden (falls zutreffend) nach Unterbrechung für elektive medizinische Verfahren gemessen.
10. DOAK wird wieder aufgenommen, sobald eine Hämostase erreicht ist. Die Patienten werden engmaschig auf den neurologischen Status überwacht. Jeder vermutete zerebrovaskuläre Unfall wird sofort von einem Schlaganfallspezialisten untersucht.
11. Die Ermittler müssen den Probanden entlassen, wenn er oder sie 24 Stunden lang neurologisch und hämodynamisch stabil bleibt. 30 Tage nach dem Eingriff wird ein Nachsorgetermin angesetzt, um die Verfahrensergebnisse zu überprüfen und Blutungen oder ischämische Ereignisse zu bewerten.

Definition von Höchst- und Tiefstwerten:

Der Spitzenspiegel ist definiert als der DOAK-Spiegel 2-3 Stunden nach der Einnahme von Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban. Die Prüfärzte müssen die Patienten anweisen, ihr DOAK um 8:00 Uhr zu nehmen und Bluttests zwischen 10:00 und 11:00 Uhr am Tag der Rekrutierung (d. h. Höchststand). Der Talspiegel ist definiert als der DOAK-Spiegel unmittelbar vor der nächsten beabsichtigten Dosis eines der 4 oben genannten DOAKs. Für zweimal täglich Apixaban und Dabigatran ist der Talspiegel 12 Stunden nach der letzten Dosis definiert. Während für einmal täglich Edoxaban und Rivaroxaban der Talspiegel als 24 Stunden nach der letzten Dosis definiert ist.

Entnahme und Verarbeitung von Blutproben:

Blutproben werden für 1) spezifische Gerinnungsassays, 2) Flüssigchromatographie-Massenspektrometrie und 3) pharmakogenomische Studien benötigt. 1 Flasche Citrat-Blutprobe, 1 Flasche Heparin-Lithium-Blutprobe und 3 Flaschen EDTA-Blutproben werden zur Lagerung und Verarbeitung an unsere Hämatologie-, Apotheken- und Genomiklabors im Prince of Wales Hospital geschickt.

Spezifische Gerinnungsassays:

Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban binden an Faktor Xa (FXa) ohne die Vermittlung von Antithrombin. Einmal gebunden, kann FXa nicht mehr zum Gerinnungsprozess beitragen, wodurch eine Antikoagulationswirkung induziert wird. Der ACL TOP® verwendet zwei Konzentrationen lyophilisierter Kalibratoren, die aus menschlichem Citratplasma mittels eines speziellen Verfahrens mit zwei unterschiedlichen Konzentrationen von Apixaban und Rivaroxaban (HemosIL-Apixaban- bzw. Rivaroxaban-Kalibratoren) hergestellt wurden, um die Anti-Xa-Konzentration zu erhalten. Edoxaban wird mit dem Technochrome Anti-Xa-Kit (Technoclone) gemessen. Der Dabigatran-Spiegel wird mit dem HemosIL Direct Thrombin Inhibitor (DTI) Assay bestimmt, einem modifizierten verdünnten Thrombinzeittest, der mit Citrat-Patientenplasma durchgeführt wird. Zitrathaltiges Patientenplasma wird in gepooltem Normalplasma (DTI-Plasmaverdünnungsmittel – als Teil des Assays mitgeliefert) verdünnt, um Interferenzen durch präanalytische Variablen zu reduzieren. Anschließend wird der verdünnten Patientenprobe eine festgelegte Konzentration an rekonstituiertem Rinderthrombin zugesetzt, wodurch die Gerinnungskaskade aktiviert und Fibrinogen in Fibrin umgewandelt wird. Das Vorhandensein von Dabigatran in Patientenproben hat eine hemmende Wirkung auf die prokoagulatorische Aktivität des der Patientenprobe zugesetzten exogenen Thrombins. Die zugehörige Gerinnungszeit in Sekunden wird auf den ACL TOP® Hämostase-Testsystemen gemessen.

Flüssigkeitschromatographie-Massenspektrometrie:

Diese Studie beinhaltet die quantitative Analyse von direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK) bei Patienten. Die Plasmakonzentrationen von direkten oralen Antikoagulanzien (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban) werden durch einen validierten Assay unter Verwendung von Hochleistungsflüssigkeitschromatographie gekoppelt mit Tandem-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) bestimmt. Die Methode wird in Bezug auf die Assay-Präzision, Genauigkeit, Spezifität, Linearität, Empfindlichkeit, den Effekt der Extraktionswiederfindungsmatrix und die Stabilität des Analyten entwickelt und validiert. Kurz gesagt, DOAC in Plasmaproben wird vor der LC-MS/MS-Analyse durch Proteinpräzipitation, Flüssig-Flüssig-Extraktion oder Festphasenextraktion extrahiert. Kalibrierungsstandards und Qualitätskontrollproben werden durch Zugabe einer bekannten Menge an DOAC in arzneimittelfreies Plasma hergestellt und auf die gleiche Weise wie Patientenproben aus demselben Lauf verarbeitet. Eine Kalibrierungskurve jedes DOAC wird unter Verwendung des chromatographischen Peakflächenverhältnisses (Analyt/interner Standard) erstellt, das aus den Kalibrierungsstandards erhalten wird, und die Konzentrationen von DOAC in der Patientenprobe werden basierend auf dem aus der Kalibrierungskurve erhaltenen linearen Regressionsmodell quantifiziert.

Pharmakogenomik:

Die Genotypen der Probanden werden durch DNA-Microarray bestimmt. Genomische DNA wird aus peripheren Blutproben mit dem DNeasy Blood & Tissue Kit (QIAGEN, Deutschland) isoliert. Die isolierte DNA wird gemäß den Anweisungen des Herstellers (Illumina, USA) einer Bibliotheksvorbereitung und Infinium-Beadchip-Analyse (Illumina) unterzogen. Die Perlenchips werden mit einem Illumina iScan-System gescannt. Um die Identifizierung verwandter Genotypen (z. B. Einzelnukleotid-Polymorphismen) zu optimieren, wird das Infinium Global Diversity Array mit Enhanced Pharmacogenomics (PGx) Content-8 v1.0 verwendet.

Die Quantifizierung der verbleibenden DOAK-Spiegel während der Unterbrechungsperioden kann Rückschlüsse auf die Dauer der periprozeduralen DOAK-Unterbrechung, die Dauer des Krankenhausaufenthalts und das Risiko von thromboembolischen und Blutungskomplikationen ziehen. Die Kartierung inter- und intra-individueller Variationen der DOAK-Spiegel kann sich auch auf die Behandlung des ischämischen Schlaganfalls bei DOAK-Empfängern auswirken. Eine prospektive Studie, die asiatisch-spezifische DOAK-Pharmakokinetikprofile aufzeigt, könnte die interdisziplinäre, gebietsweite periprozedurale Versorgung und die Interventionsstrategie bei akutem Schlaganfall für die schnell wachsende DOAK-Population informieren.