DOAC em pacientes chineses com fibrilação atrial (DOAC-REAL)

Os investigadores pretendem determinar os níveis de DOAC no pico, vale, 24 e 48 horas após a descontinuação temporária de apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana antes de procedimentos intervencionistas eletivos em pacientes chineses.

Os investigadores levantam a hipótese de que o metabolismo do DOAC é etnicamente e farmacogenomicamente específico. Também levantamos a hipótese de que a interrupção do DOAC por 24 horas pode atingir um estado de coagulação adequado para a maioria dos procedimentos intervencionistas entre os asiáticos, em oposição às 48 horas recomendadas pelas diretrizes ocidentais.

Os investigadores devem recrutar pacientes com DOAC que necessitem de procedimentos médicos que exijam a interrupção do DOAC por 48 horas, como colonoscopia, biópsia pleural, cateterismo cardíaco, angiografia por subtração digital, etc. horas após a suspensão do DOAC para procedimentos médicos eletivos. Os investigadores também devem registrar seus dados demográficos basais, avaliações clínicas, comorbidades médicas, parâmetros sanguíneos e medicamentos concomitantes.

Os procedimentos detalhados do estudo são os seguintes:

1. Os investigadores devem avaliar a elegibilidade dos pacientes sob os cuidados da clínica DOAC administrada por farmacêuticos, clínica médica geral ou enfermarias do Hospital Prince of Wales.
2. Os investigadores devem obter consentimento informado para o estudo DOAC-REAL de pacientes elegíveis.
3. Os participantes terão medidas de pressão arterial, pulso, peso corporal e altura corporal. Informações demográficas, incluindo idade, sexo, tabagismo e status de bebida serão registradas.
4. Os investigadores devem registrar as comorbidades médicas dos participantes, incluindo hipertensão, diabetes mellitus, dislipidemia, insuficiência cardíaca congestiva, história de acidente vascular cerebral isquêmico, hemorragia grave, doença cardíaca isquêmica ou malignidade.
5. Os investigadores devem documentar o tipo de DOAC, dosagem, rotina de ingestão, data de início e adesão de cada indivíduo.
6. Medicamentos concomitantes, incluindo aspirina, clopidogrel, cilostazol, sinvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, amiodarona, dronedarona, fenitoína, valproato, levetiracetam, indometacina, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxibe, etoricoxibe, rifampicina ou qualquer modulador do citocromo P450/P-glicoproteína, serão registrados .
7. Os pacientes recrutados serão submetidos a testes de nível de pico de DOAC (consulte a definição de nível de pico), além de hemograma completo, perfil de coagulação de rotina, testes de função renal e hepática.
8. Os investigadores devem educar os participantes sobre o manejo de DOAC periprocedimento com base nas diretrizes existentes, variando de 48 a 96 horas, dependendo da depuração da creatinina.
9. O nível DOAC emparelhado com o perfil de coagulação de rotina também será medido no vale (consulte a definição do nível mínimo), 24 horas, 48 ​​horas, +/- 96 horas (se aplicável) após a interrupção para procedimentos médicos eletivos.
10. O DOAC será retomado assim que a hemostasia for alcançada. Os pacientes receberão monitoramento rigoroso do estado neurológico. Qualquer suspeita de acidente vascular cerebral será avaliada imediatamente por um especialista em AVC.
11. Os investigadores devem dar alta ao sujeito se ele permanecer neurologicamente e hemodinamicamente estável por 24 horas. Uma consulta de acompanhamento será agendada para revisar os achados do procedimento e avaliar qualquer sangramento ou eventos isquêmicos 30 dias após o procedimento.

Definição de níveis máximos e mínimos:

O nível máximo é definido como o nível de DOAC 2-3 horas após a ingestão de apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana. Os investigadores devem instruir os pacientes a fazer o DOAC às 8h e agendar exames de sangue das 10h às 11h na data do recrutamento (ou seja, nível máximo). O nível mínimo é definido como o nível de DOAC imediatamente antes da próxima dose pretendida de qualquer um dos 4 DOACs acima. Para apixabana e dabigatrana duas vezes ao dia, o nível mínimo é definido como 12 horas após a última dose. Enquanto para edoxabana e rivaroxabana uma vez ao dia, o nível mínimo é definido como 24 horas após a última dose.

Coleta e processamento de amostras de sangue:

Amostras de sangue são necessárias para 1) ensaios de coagulação específicos, 2) cromatografia líquida-espectrometria de massa e 3) estudos de farmacogenômica. 1 frasco de amostra de sangue com citrato, 1 frasco de amostra de sangue com heparina-lítio e 3 frascos de amostras de sangue com EDTA serão enviados para nossos laboratórios de hematologia, farmácia e genômica no Prince of Wales Hospital para armazenamento e processamento.

Ensaios específicos de coagulação:

Apixabana, edoxabana e rivaroxabana ligam-se ao Fator Xa (FXa) sem a mediação da antitrombina. Uma vez ligado, o FXa não pode mais contribuir para o processo de coagulação, induzindo assim o efeito anticoagulante. Dois níveis de calibradores liofilizados preparados a partir de plasma humano citratado por meio de um processo dedicado em duas concentrações diferentes de apixabana e rivaroxabana (HemosIL apixabana e rivaroxabana Calibradores, respectivamente) são usados ​​pelo ACL TOP® para obter o nível de anti-Xa. O edoxabano é medido com o kit Technochrome anti-Xa (technoclone). O nível de dabigatrana será determinado pelo Ensaio HemosIL Direct Thrombin Inhibitor (DTI), um teste de tempo de trombina diluída modificado realizado em plasma de paciente com citrato. O plasma do paciente com citrato é diluído em plasma normal agrupado (DTI Plasma Diluent - fornecido como parte do ensaio) para reduzir as interferências das variáveis ​​pré-analíticas. Uma concentração fixa de trombina bovina reconstituída é então adicionada à amostra diluída do paciente, ativando a cascata de coagulação e convertendo o fibrinogênio em fibrina. A presença de Dabigatran em amostras de pacientes terá um efeito inibitório na atividade pró-coagulante da trombina exógena adicionada à amostra de pacientes. O tempo de coagulação associado em segundos é medido nos Sistemas de Teste de Hemostasia ACL TOP®.

Cromatografia líquida-espectrometria de massa:

Este estudo envolve a análise quantitativa de anticoagulantes orais diretos (DOAC) em pacientes. As concentrações plasmáticas dos anticoagulantes orais diretos (apixabana, dabigatrana, edoxabana e rivaroxabana) serão determinadas por ensaio validado utilizando cromatografia líquida de alta eficiência acoplada à espectrometria de massa tandem (LC-MS/MS). O método será desenvolvido e validado com relação à precisão do ensaio, exatidão, especificidade, linearidade, sensibilidade, efeito da matriz de recuperação da extração e estabilidade do analito. Resumidamente, o DOAC em amostras de plasma será extraído usando precipitação de proteínas, extração líquido-líquido ou extração em fase sólida antes da análise LC-MS/MS. Padrões de calibração e amostras de controle de qualidade serão preparados adicionando uma quantidade conhecida de DOAC em plasma livre de drogas e serão processados ​​da mesma maneira que as amostras do paciente da mesma execução. Uma curva de calibração de cada DOAC será construída usando a razão da área do pico cromatográfico (analito/padrão interno) obtida dos padrões de calibração, e as concentrações de DOAC na amostra do paciente serão quantificadas com base no modelo de regressão linear obtido da curva de calibração.

Farmacogenômica:

Os genótipos dos sujeitos serão determinados por DNA microarray. O DNA genômico será isolado de amostras de sangue periférico pelo kit DNeasy blood & tissue (QIAGEN, Alemanha). O DNA isolado será submetido à preparação da biblioteca e análise do Infinium beadchip (Illumina) de acordo com as instruções do fabricante (Illumina, EUA). Os beadchips serão digitalizados usando um sistema Illumina iScan. Para otimizar a identificação de genótipos relacionados (por exemplo, polimorfismos de nucleotídeo único), será usado o Infinium Global Diversity Array com Enhanced Pharmacogenomics (PGx) Content-8 v1.0.

A quantificação dos níveis residuais de DOAC durante os períodos de interrupção pode implicar na duração da interrupção do DOAC periprocedimento, no tempo de internação e no risco de complicações tromboembólicas e hemorrágicas. O mapeamento de variações inter e intra-individuais nos níveis de DOAC também pode impactar no manejo do AVC isquêmico entre os receptores de DOAC. Um estudo prospectivo que revela perfis farmacocinéticos de DOAC específicos da Ásia pode informar cuidados periprocedimento interdisciplinares em todo o território e estratégia de intervenção de AVC agudo para a população de DOAC em rápida expansão.