DOAC u chińskich pacjentów z migotaniem przedsionków (DOAC-REAL)

Badacze mają na celu określenie poziomów DOAC w godzinach szczytowych, minimalnych, 24 i 48 godzin po tymczasowym odstawieniu apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu lub rywaroksabanu przed planowymi zabiegami interwencyjnymi u chińskich pacjentów.

Badacze stawiają hipotezę, że metabolizm DOAC jest specyficzny etnicznie i farmakogenomicznie. Stawiamy również hipotezę, że odstawienie DOAC na 24 godziny może osiągnąć stan krzepnięcia odpowiedni dla większości zabiegów interwencyjnych wśród Azjatów, w przeciwieństwie do 48 godzin zalecanych przez zachodnie wytyczne.

Badacze rekrutują pacjentów DOAC, którzy wymagają procedur medycznych wymagających przerwania DOAC na 48 godzin, takich jak kolonoskopia, biopsja opłucnej, cewnikowanie serca, cyfrowy angiograf subtrakcyjny itp. Kwalifikujący się uczestnicy zostaną poddani badaniu poziomu DOAC w godzinach szczytowych, minimalnych, 24 i 48 godzin po odstawieniu DOAC w przypadku planowych zabiegów medycznych. Badacze rejestrują również swoje wyjściowe dane demograficzne, oceny kliniczne, choroby współistniejące, parametry krwi i jednocześnie stosowane leki.

Szczegółowe procedury badania są następujące:

1. Badacze sprawdzą kwalifikowalność pacjentów pozostających pod opieką poradni DOAC prowadzonej przez farmaceutę, poradni medycyny ogólnej lub oddziałów szpitala Prince of Wales Hospital.
2. Badacze muszą uzyskać świadomą zgodę na badanie DOAC-REAL od kwalifikujących się pacjentów.
3. Uczestnicy będą mierzyć ciśnienie krwi, puls, masę ciała i wysokość ciała. Rejestrowane będą informacje demograficzne, w tym wiek, płeć, palenie i stan picia.
4. Badacze rejestrują choroby współistniejące uczestników, w tym nadciśnienie, cukrzycę, dyslipidemię, zastoinową niewydolność serca, udar niedokrwienny, poważny krwotok w wywiadzie, chorobę niedokrwienną serca lub nowotwór złośliwy.
5. Badacze dokumentują typ DOAC, dawkowanie, rutynę przyjmowania, datę rozpoczęcia i przestrzeganie zaleceń przez każdego badanego.
6. Jednoczesne przyjmowanie leków, w tym aspiryny, klopidogrelu, cilostazolu, symwastatyny, atorwastatyny, rozuwastatyny, amiodaronu, dronedaronu, fenytoiny, walproinianu, lewetyracetamu, indometacyny, ibuprofenu, diklofenaku, celekoksybu, etorykoksybu, ryfampicyny lub innych modulatorów cytochromu P450/glikoproteiny P będzie rejestrowane .
7. Zrekrutowani pacjenci zostaną poddani testom poziomu szczytowego DOAC (patrz definicja poziomu szczytowego) oprócz pełnej morfologii krwi, rutynowego profilu krzepnięcia, testów czynności nerek i wątroby.
8. Badacze będą edukować uczestników w zakresie okołozabiegowego zarządzania DOAC w oparciu o istniejące wytyczne w zakresie od 48-96 godzin w zależności od klirensu kreatyniny.
9. Poziom DOAC w połączeniu z rutynowym profilem krzepnięcia będzie również mierzony przy najniższym poziomie (patrz definicja minimalnego poziomu), 24 godziny, 48 godzin, +/- 96 godzin (jeśli dotyczy) po przerwie w planowych procedurach medycznych.
10. DOAC zostanie wznowione, gdy tylko zostanie osiągnięta hemostaza. Pacjenci będą ściśle monitorowani pod kątem stanu neurologicznego. Wszelkie podejrzenia incydentów naczyniowo-mózgowych zostaną natychmiast ocenione przez specjalistę od udarów.
11. Badacze wypisują pacjenta, jeśli pozostaje on stabilny neurologicznie i hemodynamicznie przez 24 godziny. Zaplanowana zostanie wizyta kontrolna w celu przeglądu wyników zabiegu i oceny wszelkich krwawień lub incydentów niedokrwiennych 30 dni po zabiegu.

Definicja poziomów szczytowych i minimalnych:

Poziom szczytowy definiuje się jako poziom DOAC 2-3 godziny po przyjęciu apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu lub rywaroksabanu. Badacze poinstruują pacjentów, aby przyjmowali DOAC o godzinie 8:00 i zaplanowali badania krwi na godziny 10:00–11:00 w dniu rekrutacji (tj. najwyższy poziom). Poziom minimalny definiuje się jako poziom DOAC bezpośrednio przed następną zamierzoną dawką któregokolwiek z 4 powyższych DOAC. W przypadku apiksabanu i dabigatranu dwa razy na dobę minimalne stężenie określa się jako 12 godzin po przyjęciu ostatniej dawki. Podczas gdy dla edoksabanu i rywaroksabanu raz dziennie, minimalne stężenie określa się jako 24 godziny po ostatniej dawce.

Pobieranie i przetwarzanie próbek krwi:

Próbki krwi są wymagane do 1) określonych testów krzepnięcia, 2) chromatografii cieczowej ze spektrometrią mas oraz 3) badań farmakogenomicznych. 1 butelka próbki krwi z cytrynianem, 1 butelka próbki krwi z heparyną litową i 3 butelki z próbkami krwi z EDTA zostaną wysłane do naszych laboratoriów hematologicznych, farmaceutycznych i genomicznych w Prince of Wales Hospital w celu przechowywania i przetwarzania.

Specyficzne testy krzepnięcia:

Apiksaban, edoksaban i rywaroksaban wiążą się z czynnikiem Xa (FXa) bez pośrednictwa antytrombiny. Po związaniu FXa nie może już brać udziału w procesie krzepnięcia, indukując w ten sposób działanie przeciwzakrzepowe. ACL TOP® wykorzystuje dwa poziomy liofilizowanych kalibratorów przygotowanych z ludzkiego osocza cytrynianowego w dwóch różnych stężeniach apiksabanu i rywaroksabanu (odpowiednio kalibratory HemosIL apixaban i rivaroxaban) w celu uzyskania poziomu anty-Xa. Edoksaban mierzy się za pomocą zestawu Technochrome anty-Xa (technoclone). Stężenie dabigatranu zostanie określone za pomocą testu HemosIL Direct Thrombin Inhibitor (DTI), zmodyfikowanego testu czasu trombinowego w rozcieńczeniu, przeprowadzanego na cytrynianowym osoczu pacjenta. Cytrynianowe osocze pacjenta jest rozcieńczane w puli normalnego osocza (DTI Plasma Diluent — dostarczany jako część testu) w celu zmniejszenia zakłóceń ze zmiennych przedanalitycznych. Następnie do rozcieńczonej próbki pacjenta dodaje się odtworzonej trombiny bydlęcej w ustalonym stężeniu, aktywując kaskadę krzepnięcia i przekształcając fibrynogen w fibrynę. Obecność dabigatranu w próbkach pobranych od pacjentów będzie miała hamujący wpływ na aktywność prokoagulacyjną egzogennej trombiny dodanej do próbki pobranej od pacjenta. Powiązany czas krzepnięcia w sekundach jest mierzony w systemach do testowania hemostazy ACL TOP®.

Chromatografia cieczowa-spektrometria mas:

Badanie to obejmuje analizę ilościową bezpośrednich doustnych antykoagulantów (DOAC) u pacjentów. Stężenia w osoczu bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (apiksabanu, dabigatranu, edoksabanu i rywaroksabanu) zostaną określone za pomocą zwalidowanego testu z wykorzystaniem wysokosprawnej chromatografii cieczowej połączonej z tandemową spektrometrią mas (LC-MS/MS). Metoda zostanie opracowana i zwalidowana pod kątem precyzji oznaczenia, dokładności, specyficzności, liniowości, czułości, efektu macierzy odzysku ekstrakcji oraz stabilności analitu. W skrócie, DOAC w próbkach osocza zostanie wyekstrahowany przy użyciu wytrącania białek, ekstrakcji ciecz-ciecz lub ekstrakcji do fazy stałej przed analizą LC-MS/MS. Standardy kalibracji i próbki do kontroli jakości zostaną przygotowane przez dodanie znanej ilości DOAC do osocza wolnego od leku i będą przetwarzane w taki sam sposób, jak próbki pacjenta z tej samej serii. Krzywa kalibracji każdego DOAC zostanie utworzona przy użyciu stosunku powierzchni piku chromatograficznego (analit/wzorzec wewnętrzny) uzyskanego ze wzorców kalibracyjnych, a stężenia DOAC w próbce pacjenta zostaną określone ilościowo na podstawie modelu regresji liniowej uzyskanego z krzywej kalibracji.

Farmakogenomika:

Genotypy badanych zostaną określone za pomocą mikromacierzy DNA. Genomowy DNA zostanie wyizolowany z próbek krwi obwodowej za pomocą zestawu DNeasy blood & tissue kit (QIAGEN, Niemcy). Wyizolowany DNA zostanie poddany przygotowaniu biblioteki i analizie kulek Infinium (Illumina) zgodnie z instrukcjami producenta (Illumina, USA). Czipy będą skanowane za pomocą systemu Illumina iScan. Aby zoptymalizować identyfikację powiązanych genotypów (np. polimorfizmów pojedynczych nukleotydów), wykorzystana zostanie Infinium Global Diversity Array with Enhanced Pharmacogenomics (PGx) Content-8 v1.0.

Kwantyfikacja resztkowych poziomów DOAC podczas okresów przerw może mieć wpływ na czas trwania przerwania DOAC w okresie okołozabiegowym, długość pobytu w szpitalu oraz ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych. Mapowanie różnic między- i wewnątrzosobniczych w poziomach DOAC może również wpływać na postępowanie z udarem niedokrwiennym wśród biorców DOAC. Prospektywne badanie, które ujawnia specyficzne dla Azji profile farmakokinetyczne DOAC, może stanowić podstawę interdyscyplinarnej, ogólnoterytorialnej opieki okołozabiegowej i strategii interwencji w ostrym udarze dla szybko rosnącej populacji DOAC.