DOAC in pazienti cinesi con fibrillazione atriale (DOAC-REAL)

Gli investigatori mirano a determinare i livelli di DOAC al picco, al minimo, a 24 e 48 ore dopo l'interruzione temporanea di apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban prima delle procedure interventistiche elettive nei pazienti cinesi.

I ricercatori ipotizzano che il metabolismo dei DOAC sia etnicamente e farmacogenomicamente specifico. Ipotizziamo inoltre che l'interruzione del DOAC per 24 ore possa raggiungere uno stato di coagulazione adatto alla maggior parte delle procedure interventistiche tra gli asiatici, rispetto alle 48 ore raccomandate dalle linee guida occidentali.

Gli investigatori devono reclutare pazienti DOAC che richiedono procedure mediche che richiedono l'interruzione del DOAC per 48 ore, come colonscopia, biopsia pleurica, cateterizzazione cardiaca, angiografia a sottrazione digitale, ecc. I soggetti idonei devono sottoporsi a test di livello DOAC al picco, minimo, 24 e 48 ore dopo l'interruzione del DOAC per procedure mediche elettive. Gli investigatori devono anche registrare i dati demografici di base, le valutazioni cliniche, le comorbidità mediche, i parametri del sangue e i farmaci concomitanti.

Le procedure dettagliate dello studio sono le seguenti:

1. Gli investigatori esamineranno l'idoneità dei pazienti sotto la cura della clinica DOAC guidata dal farmacista, della clinica medica generale o dei reparti del Prince of Wales Hospital.
2. Gli investigatori devono ottenere il consenso informato per lo studio DOAC-REAL da pazienti idonei.
3. I partecipanti avranno misurazioni della pressione sanguigna, del polso, del peso corporeo e dell'altezza corporea. Verranno registrate informazioni demografiche tra cui età, sesso, fumo e stato di consumo di alcol.
4. Gli investigatori registreranno le comorbilità mediche dei partecipanti tra cui ipertensione, diabete mellito, dislipidemia, insufficienza cardiaca congestizia, storia di ictus ischemico, emorragia maggiore, cardiopatia ischemica o malignità.
5. Gli investigatori devono documentare il tipo di DOAC, il dosaggio, la routine di assunzione, la data di inizio e la conformità di ciascun soggetto.
6. Saranno registrati farmaci concomitanti tra cui aspirina, clopidogrel, cilostazolo, simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina, amiodarone, dronedarone, fenitoina, valproato, levetiracetam, indometacina, ibuprofene, diclofenac, celecoxib, etoricoxib, rifampicina o qualsiasi modulatore del citocromo P450/glicoproteina P. .
7. I pazienti reclutati saranno sottoposti a test del livello di picco DOAC (vedere la definizione di livello di picco) oltre a emocromo completo, profilo di coagulazione di routine, test di funzionalità renale ed epatica.
8. Gli investigatori istruiranno i partecipanti sulla gestione periprocedurale dei DOAC sulla base delle linee guida esistenti che vanno da 48 a 96 ore a seconda della clearance della creatinina.
9. Anche il livello DOAC abbinato al profilo di coagulazione di routine verrà rilevato al minimo (vedere la definizione di livello minimo), 24 ore, 48 ore, +/- 96 ore (se applicabile) dopo l'interruzione per procedure mediche elettive.
10. Il DOAC verrà ripreso non appena si raggiunge l'emostasi. I pazienti riceveranno un attento monitoraggio dello stato neurologico. Eventuali incidenti cerebrovascolari sospetti saranno valutati immediatamente da uno specialista dell'ictus.
11. Gli investigatori devono dimettere il soggetto se rimane neurologicamente ed emodinamicamente stabile per 24 ore. Verrà programmato un appuntamento di follow-up per rivedere i risultati della procedura e valutare eventuali sanguinamenti o eventi ischemici 30 giorni dopo la procedura.

Definizione dei livelli di picco e minimo:

Il livello di picco è definito come il livello DOAC 2-3 ore dopo l'assunzione di apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban. Gli investigatori devono istruire i pazienti a sottoporsi al DOAC alle 8:00 e programmare gli esami del sangue dalle 10:00 alle 11:00 del giorno del reclutamento (ad es. livello di punta). Il livello minimo è definito come il livello DOAC immediatamente prima della successiva dose prevista di uno qualsiasi dei 4 DOAC di cui sopra. Per apixaban e dabigatran due volte al giorno, il livello minimo è definito come 12 ore dopo l'ultima dose. Mentre per edoxaban e rivaroxaban una volta al giorno, il livello minimo è definito come 24 ore dopo l'ultima dose.

Raccolta ed elaborazione dei campioni di sangue:

I campioni di sangue sono richiesti per 1) test di coagulazione specifici, 2) cromatografia liquida-spettrometria di massa e 3) studi di farmacogenomica. 1 flacone di campione di sangue con citrato, 1 flacone di campione di sangue con eparina-litio e 3 flaconi di campioni di sangue EDTA verranno inviati ai nostri laboratori di ematologia, farmacia e genomica presso il Prince of Wales Hospital per la conservazione e l'elaborazione.

Saggi di coagulazione specifici:

Apixaban, edoxaban e rivaroxaban si legano al fattore Xa (FXa) senza la mediazione dell'antitrombina. Una volta legato, il FXa non può più contribuire al processo di coagulazione, inducendo così un effetto anticoagulante. Due livelli di calibratori liofilizzati preparati da plasma umano citrato mediante un processo dedicato a due diverse concentrazioni di apixaban e rivaroxaban (rispettivamente i calibratori HemosIL apixaban e rivaroxaban) vengono utilizzati dall'ACL TOP® per ottenere il livello anti-Xa. Edoxaban viene misurato con il kit Technochrome anti-Xa (tecnoclone). Il livello di dabigatran sarà determinato mediante HemosIL Direct Thrombin Inhibitor (DTI) Assay, un test del tempo di trombina diluito modificato eseguito su plasma paziente citrato. Il plasma del paziente citrato viene diluito in un pool di plasma normale (DTI Plasma Diluent - fornito come parte del test) per ridurre le interferenze delle variabili pre-analitiche. Una concentrazione fissa di trombina bovina ricostituita viene quindi aggiunta al campione diluito del paziente, attivando la cascata della coagulazione e convertendo il fibrinogeno in fibrina. La presenza di Dabigatran nei campioni dei pazienti avrà un effetto inibitorio sull'attività procoagulante della trombina esogena aggiunta al campione del paziente. Il tempo di coagulazione associato in secondi viene misurato sui sistemi di test dell'emostasi ACL TOP®.

Cromatografia liquida-spettrometria di massa:

Questo studio prevede l'analisi quantitativa degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) nei pazienti. Le concentrazioni plasmatiche degli anticoagulanti orali diretti (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) saranno determinate mediante un test validato mediante cromatografia liquida ad alta prestazione accoppiata con spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS). Il metodo sarà sviluppato e validato per quanto riguarda la precisione, l'accuratezza, la specificità, la linearità, la sensibilità, l'effetto della matrice di recupero dell'estrazione e la stabilità dell'analita. In breve, il DOAC nei campioni di plasma verrà estratto mediante precipitazione proteica, estrazione liquido-liquido o estrazione in fase solida prima dell'analisi LC-MS/MS. Gli standard di calibrazione e i campioni di controllo di qualità saranno preparati aggiungendo una quantità nota di DOAC nel plasma privo di farmaci e saranno processati allo stesso modo dei campioni del paziente della stessa corsa. Una curva di calibrazione di ciascun DOAC sarà costruita utilizzando il rapporto dell'area del picco cromatografico (analita/standard interno) ottenuto dagli standard di calibrazione e le concentrazioni di DOAC nel campione del paziente saranno quantificate in base al modello di regressione lineare ottenuto dalla curva di calibrazione.

Farmacogenomica:

I genotipi dei soggetti saranno determinati mediante DNA microarray. Il DNA genomico sarà isolato da campioni di sangue periferico mediante il kit DNeasy blood & tissue (QIAGEN, Germania). Il DNA isolato sarà sottoposto a preparazione della libreria e analisi Infinium beadchip (Illumina) secondo le istruzioni del produttore (Illumina, USA). I beadchip verranno scansionati utilizzando un sistema iScan Illumina. Per ottimizzare l'identificazione di genotipi correlati (ad esempio, polimorfismi a singolo nucleotide), verrà utilizzato l'Infinium Global Diversity Array con Enhanced Pharmacogenomics (PGx) Content-8 v1.0.

La quantificazione dei livelli residui di DOAC durante i periodi di interruzione può implicare la durata dell'interruzione periprocedurale dei DOAC, la durata della degenza ospedaliera e il rischio di complicanze tromboemboliche ed emorragiche. La mappatura delle variazioni inter e intra-individuali nei livelli di DOAC può anche avere un impatto sulla gestione dell'ictus ischemico tra i destinatari di DOAC. Uno studio prospettico che rivela i profili farmacocinetici dei DOAC specifici per l'Asia può informare la strategia di cura periprocedurale interdisciplinare, a livello di territorio e di intervento sull'ictus acuto per la popolazione DOAC in rapida espansione.