2型心肌梗死患者的靶向调查与治疗 (TARGET-Type 2)

TARGET-Type 2 是一项前瞻性、随机化、开放标签和盲法终点评估 (PROBE) 平行组、事件驱动、多中心试验的试验阶段，旨在评估复杂干预对 2 型心肌梗死住院患者的影响。 将从爱丁堡爱丁堡皇家医院（三级心脏转诊中心）和柯科迪维多利亚医院（地区综合医院）招募患者。 该研究旨在招募 60 名 2 型心肌梗死患者，他们将按照 1:1 的比例随机分配接受标准治疗或复杂干预。

将在整个医院确定潜在参与者，包括急诊科 (ED)、急诊科 (AMU) 和所有住院病房，并在出院后使用电子病历。 将使用电子病历或通过临床团队的转介来识别未在医院接触过的潜在参与者（例如，因为他们在下班时间或由于研究团队不可用），并由研究通过电话联系团队邀请他们参加研究。 该试验将被整合到参与地点的常规临床护理中。 将保留符合纳入标准但随后被发现不合格或未被招募的患者的预筛选日志。

在同意并完成基线评估后，符合所有纳入/排除标准且符合条件的患者将被随机分配到研究中，使用基于网络的计算机生成的随机化过程。

患者将按 1:1 的比例随机接受标准护理或复杂干预。 将根据是否存在 1) 已知的冠状动脉疾病和 2) 已知的左心室收缩功能障碍对随机化进行分层。 一旦随机化，将向参与者的全科医生 (GP) 发送一封信，告知他们他们参与了研究和治疗分配。 被随机分配到常规护理的研究参与者将不会有任何额外的研究访问。 那些被随机分配到复杂干预的人可能会被邀请进行进一步的调查以指导额外的治疗，并被邀请进行后续的门诊就诊。

拟议的复杂干预措施：一项结构化的管理计划，供医生指导他们的 (a) 风险评估，(b) 有针对性的调查和 (c) 在咨询心脏病专家后提供的二级预防治疗。 推荐的所有检查和治疗都是国家和国际临床指南中针对 1 型 MI 导致的冠状动脉疾病或 LV 损伤患者的既定做法。

心脏病专家将估计冠状动脉疾病或 LV 损伤的预测试概率是低、中还是高。 该评估将基于症状、心血管危险因素、既往病史以及对当前疾病的评估和初始常规检查，包括身体检查、常规血液检查、12 导联心电图和胸部 X 光检查。

如果冠心病或 LV 损伤的可能性很低，则可能不需要进一步检查。 如果冠状动脉疾病的可能性为中等，则可能建议进行冠状动脉计算机断层扫描血管造影 (CCTA)。 CCTA 将根据先前公布的方法进行。 心率超过 65 次/分钟的患者将在计算机断层扫描前 1 小时接受口服 β 受体阻滞剂（50 或 100 毫克美托洛尔）。 根据成像时的心率，将给予额外的静脉注射 β 受体阻滞剂。 在对冠状动脉进行双重心脏和呼吸门控计算机断层扫描成像之前，所有患者都将立即接受舌下含服三硝酸甘油酯 (300 μg)。 研究人员将使用 CT 钙评分来量化总斑块负荷。 将以 5 mL/s 的速度静脉注射 80-100 mL 造影剂（400 mg/mL；Iomeron, Bracco, Milan, Italy）。 CT 血管造影将由经过适当培训的放射科医生和心脏病专家共同评估，以确定冠状动脉粥样硬化的程度。

在某些情况下，阻塞性冠状动脉疾病的可能性被认为很高，或者如果患者有持续的心肌缺血症状，可能会建议进行侵入性冠状动脉造影。 在推荐侵入性冠状动脉造影的情况下，这将通过带有 6F 动脉导管的股动脉或桡动脉进行。 在已知或极有可能患冠状动脉疾病的情况下，除非临床怀疑疾病严重程度恶化，否则可能不需要进一步调查。

如果 LV 损伤的可能性为中等或高，建议进行经胸超声心动图检查。 标准经胸超声心动图将根据英国超声心动图学会的“全面检查”指南进行。 在根据超声心动图、心血管磁共振 (CMR) 和冠状动脉成像（如果尚未进行）的异常发现怀疑有潜在心肌病或近期 1 型心梗的选定患者中，将考虑识别疤痕区域或明确最终诊断符合临床实践的通常建议。 计划在可能的情况下，在随机分组后的三十天内完成调查。

研究人员将确定 2 型心肌梗死患者是否存在冠心病或左心室功能不全。 我们的治疗策略将涉及使用经临床指南批准用于标准临床实践的疗法，因为已证明抗血小板药物（如阿司匹林或 P2Y12 抑制剂）对冠状动脉疾病患者心血管事件的二级预防有益，并且降脂药物，如他汀类药物。 在接受侵入性冠状动脉造影的患者中，如果有近期斑块破裂的证据或存在高风险特征，如果符合患者的最佳利益，将考虑通过经皮冠状动脉介入治疗进行血运重建，并符合临床实践指南。 尽管进行了药物治疗，但报告心绞痛症状受限的阻塞性冠状动脉疾病患者也将考虑血运重建。 这种干预可以在患者接受治疗的第一个程序中或在后续审查期间考虑。

对于有左心室功能不全证据的患者，将考虑并推荐其他疗法，包括 β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 或血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 或醛固酮/脑啡肽酶抑制剂、盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA) 和 SGLT-2 抑制剂符合指南建议。 所有药物都有欧洲心脏病学会对左心室功能不全患者的 I 类推荐。 治疗建议的决策将以患者为中心，虽然建议将由研究团队提出，但所有处方将由常规护理团队在考虑后发布。

被发现患有阻塞性冠状动脉疾病、中度至重度 LV 损伤、心肌病或至少中度瓣膜性心脏病的患者将接受心脏病门诊预约以进行进一步评估。 记录临床总结、2 型 MI 原因、评估、调查和治疗建议的结构化模板将记录在常规护理团队的电子病历中。 将向 GP 发送一封信，告知他们参与研究、治疗分配、调查结果和推荐治疗。 在那些同意的人中，将获得血液样本以促进未来研究中的生物标志物评估和风险分层

随着 TARGET-Type 2 可行性研究的招聘开始，将使用定性研究方法调查招聘流程，以确定招聘的具体促进因素或障碍。 还将邀请不同年龄、试验参与状态和研究地点的有目的的患者样本同意访谈研究。 访谈将探讨参与和不参与的原因，以及研究程序的可接受性。 患者可以选择是否参加研究的一个或两个部分。 与患者的访谈将探讨对试验信息呈现的看法、对研究过程的理解（例如 随机化）、研究干预的可接受性以及决定同意或拒绝参与的潜在原因。 如果筛选日志发现临床医生对将患者随机分组犹豫不决是招募障碍，将邀请临床医生参加访谈以探讨支持这种情况的原因。 访谈主题指南将从临床医生的角度探讨关于试验重要性、相关性和干预措施的观点，以及招募在实践中的运作方式。